Time in Range (TIR): ¿Nuevo estándar de oro para el control del azúcar en sangre de la diabetes?

Durante décadas, los médicos, educadores y pacientes diabéticos han conocido un hecho simple: un nivel alto de azúcar en la sangre con el tiempo es una mala noticia. Puede reducir tanto la calidad como la cantidad de vida. La ciencia sobre eso es irrefutable. Pero averiguar cómo medirlo y qué constituye un control "bueno" o "deficiente" del azúcar en sangre, ha sido un problema mayor.

Hemos pasado de pruebas de orina en bruto que solo nos dijeron cuáles eran nuestros niveles de azúcar horas antes, a pruebas de punción digital que solo nos dijeron cuál era nuestro azúcar en ese mismo segundo, a una prueba de laboratorio llamada A1C que proporciona una medida de 3 meses. , pero sigue siendo sólo una visión vaga de lo que es, en realidad, una imagen diabólicamente compleja.

Pero ahora hay una nueva forma de ver el nivel de azúcar en sangre llamada Time in Range, o TIR. Es la próxima gran novedad, quizás la más importante de la historia en lo que respecta a la medición del azúcar en sangre. Tenemos la primicia sobre todo lo que necesita saber al respecto.

¿Qué es TIR y cómo supera al A1C tradicional?

TIR básicamente se aleja de una única medición precisa de azúcar en sangre (o glucosa en sangre, como se la conoce médicamente), para dar a las personas una idea de la frecuencia con la que se mantienen dentro del rango saludable deseado (aproximadamente 70-180 mg / dL).

Utiliza datos de monitorización continua de glucosa (CGM) para "contar" la cantidad real de tiempo cada día que una persona con diabetes (PWD) permanece dentro de los límites de control deseados, expresados ​​en horas y minutos promedio durante cualquier período de días, semanas o meses. .

Eso es muy diferente de la medición tradicional del "estándar de oro" del control de la glucosa en sangre con la que la mayoría de las personas con discapacidad están familiarizadas, la prueba A1C. Esa prueba, de hecho, solo proporciona una promedio de los niveles de azúcar en sangre durante los 3 meses anteriores, lo cual es deficiente para reflejar el cambio y no mide la variabilidad. Eso significa que un resultado "bueno" de A1C del 6 al 7 por ciento podría ser nada más que un punto medio entre los niveles altos y bajos de azúcar en sangre diarios durante varios meses.

Esto es un problema, ya que cada vez más investigaciones muestran que la variabilidad puede desempeñar un papel casi tan importante en los resultados deficientes de la diabetes como lo hacen los niveles de azúcar en sí.

TIR, por otro lado, refleja el número de horas reales que una PWD permanece en un rango saludable de glucosa en sangre durante un período determinado.

Una breve historia del movimiento "Más allá de la A1C"

Adam Brown, un defensor de la diabetes tipo 1 que ahora se desempeña como Gerente del Programa de Acceso al Mercado de la empresa de datos de diabetes sin fines de lucro Tidepool, acredita un ensayo clínico de la JDRF de 2008 por "poner CGM en el mapa", lo que finalmente llevó a un impulso para reconocer y usar TIR .

Los defensores de la diabetes, hartos del énfasis en la A1C que era tan ajeno a las preocupaciones sobre la calidad de vida, iniciaron una campaña llamada Beyond A1C. Eso fue dirigido por la Fundación diaTribe, donde Brown trabajaba en ese momento.

Explicó las limitaciones de la A1C como una métrica única para todos: “No puede capturar otros resultados críticos que son importantes para las personas con diabetes a diario. El nivel bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia) puede ser fatal y, sin embargo, la A1C no nos dice nada al respecto. Las nuevas terapias pueden mejorar drásticamente la calidad de vida, pero esas mejoras no se mostrarán necesariamente en un valor de A1C. Dos personas pueden tener exactamente el mismo valor de A1C, pero pasan cantidades de tiempo muy diferentes con valores altos y bajos de glucosa en sangre ".

Beyond A1C pidió un nuevo enfoque: "Dadas las mejoras recientes en la precisión de los dispositivos de detección de glucosa, nuestras métricas deben reflejar los datos adicionales que proporciona la monitorización de glucosa".

La validación de TIR como una medida de resultado aceptada por el establecimiento médico fue un largo camino, que incluyó tecnología mejorada de compañías como Abbott, Dexcom y Medtronic; nueva investigación clínica; y reuniones entre la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), profesionales médicos y personas con discapacidad que resultaron en un consenso internacional. Para 2019, los Estándares de atención de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluían metas TIR por primera vez.

¿Cuáles son los objetivos TIR?

Los estándares actuales de la ADA combinan TIR con otras dos métricas estrechamente relacionadas: tiempo por debajo del rango (TBR) y tiempo por encima del rango (TAR). Estas tres métricas juntas forman una imagen de riesgo más completa que la A1C o cualquier otra medida anterior.En su documento de Estándares, la ADA escribe: "El objetivo principal para un control de glucosa efectivo y seguro es aumentar el TIR mientras se reduce el TBR".

En otras palabras, el tiempo máximo en el rango saludable (y feliz) sin niveles bajos de glucosa.

¿Cuál es exactamente el rango feliz para TIR? Depende de si vive con diabetes tipo 1 o tipo 2. Más tu edad. Oh, ¿y estás embarazada? E incluso con estas categorías generales, la ADA favorece los objetivos "personalizados para satisfacer las necesidades de cada individuo con diabetes", pero para la mayoría de las personas, el objetivo es un TIR del 70 por ciento del tiempo entre los niveles de azúcar en sangre de 70-180 mg. / dL, que corresponde a un resultado de A1C anticuado del 7 por ciento.

Cómo los médicos están aprendiendo sobre TIR

La ADA no está sola. Sus nuevos objetivos han sido avalados por la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y por la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), entre otras organizaciones médicas.

Mientras tanto, la JDRF mantiene a TIR en el mapa y continúa difundiendo el mensaje. El Dr. Aaron Kowalski, director ejecutivo de la organización, dice: "La capacidad de medir el tiempo en rango con monitores continuos de glucosa ha sido transformadora para la diabetes tipo 1". Él dice que la organización ahora lo integra "en todos los aspectos" de sus actividades, incluida la "investigación, el desarrollo de medicamentos y dispositivos médicos, y la atención clínica y la educación".

Dicho todo esto, todavía es difícil evaluar qué tan ampliamente los médicos han adoptado TIR en la práctica clínica, especialmente en el nivel de atención primaria, donde se lleva a cabo la mayoría de los tratamientos para la diabetes. Si el modelo anterior de A1C sirve de guía, probablemente no veremos el uso generalizado de TIR como el número guía para el diseño, implementación y refinamiento de la terapia hasta que TIR sea ampliamente adoptado por las grandes compañías de seguros de salud (también conocidos como pagadores).

Cómo los educadores en diabetes usan TIR

Mientras tanto, así como los educadores en diabetes (ahora oficialmente llamados especialistas en educación y cuidado de la diabetes) históricamente han utilizado datos de glucómetro y A1C para ayudar a las PCD a comprender cómo se compara su control de la diabetes, muchos ahora están adoptando TIR.

La recientemente renombrada Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes (ADCES) ofrece cursos de capacitación sobre el tema y mantiene a sus miembros al día sobre el uso creciente de TIR como un posible punto de referencia estándar a través de varios artículos en sus publicaciones.

Pero independientemente de cuánto tiempo les tome a los médicos y educadores adoptar esta medida, las personas con discapacidad pueden usar, y están usando, TIR en su vida diaria en este momento.

Cómo ayuda TIR a las personas con diabetes

Frank Westermann, uno de los fundadores de la plataforma de datos sobre diabetes mySugr, dice: “Lo mejor de TIR es su simplicidad. Como PCD, conoce los rangos "saludables" y es un concepto simple para comunicar que está tan saludable como una persona normal cuando se encuentra dentro de estos rangos. Además, es un indicador en tiempo real que todos podemos mirar hacia arriba ", en lugar de esperar un resultado de A1C cuatro veces al año. Sobre ese último punto, Westermann elogia lo que él llama un "circuito de retroalimentación" más corto proporcionado por TIR.

Las personas con discapacidad pueden verificar fácilmente su TIR en su software CGM sin la necesidad de ir a los consultorios de sus médicos. Está al frente y en el centro de la aplicación móvil CLARITY de Dexcom, justo en el medio del Informe de evaluación y progreso de Medtronic CareLink, presente en el panel de la aplicación Tandem t: connect y se incluye en muchas aplicaciones D de terceros como mySugr.

¿No puede molestarse en mirar un informe? El sistema de Dexcom puede enviarle un mensaje de texto con una actualización semanal de su TIR, con una nota sobre cómo ha cambiado desde la semana anterior.

Hablando de informes, ¿en qué se diferencia TIR del Perfil de glucosa ambulatoria (AGP)? El AGP es un intento de establecer un estándar de la industria para presentar datos de MCG tanto para médicos como para personas con discapacidad. Hay bastante información en un informe AGP, incluido, en la parte superior derecha, un gráfico TIR. Por lo tanto, TIR es parte integral de AGP, no un reemplazo para él.

Por qué las personas con discapacidad consideran que TIR "cambia las reglas del juego"

El Dr. Roy Beck, director de la Fundación del Centro Jaeb para la Investigación de la Salud, dice: "TIR parece resonar en las personas con diabetes más que la glucosa media o el tiempo por encima del rango".

Él piensa que el hecho de que TIR se exprese como un porcentaje de tiempo hace que los datos sean "más intuitivamente comprensibles" que las mediciones anteriores del control del azúcar en sangre, y que a las personas les gusta el mensaje positivo de que los aumentos en TIR son algo bueno, en lugar de luchar con la misión de décadas de buscar eternamente números más bajos.

Mientras tanto, al defensor y experto en tecnología D, Brown, le gusta la forma en que TIR puede implementarse por sí mismo. “Pienso en TIR como una forma de responder '¿Qué está funcionando en mi diabetes? ¿Qué no está funcionando? ¿Qué debería cambiarse? ¿El cambio que acabo de hacer realmente tuvo un impacto? 'Debido a que se puede medir la TIR en cualquier horizonte de tiempo, es mucho más adecuado para responder este tipo de preguntas que la A1C ".

Kelly Kunik, defensora de la diabetes, escritora y a largo plazo con diabetes tipo 1, está de acuerdo. Ella dice: "TIR ha cambiado las reglas del juego para mí". Utiliza una bomba sin cámara Omnipod, un CGM Dexcom G6 y una gran cantidad de tecnología de seguimiento de datos de apoyo, como Glooko y CLARITY. Se desafió a sí misma a cumplir con las metas de la ADA de 70 por ciento de TIR durante 99 días después de un período prolongado de aumento progresivo de A1C. Al comienzo del desafío, su TIR durante los 3 meses anteriores fue del 57 por ciento.

Ella dice que trabajó mano a mano con su equipo médico durante todo el desafío, cargando datos y haciendo cambios en la configuración de su bomba. Al principio, Kunik verificó su TIR "casi a diario" y usó los datos para hacer lo que ella llama "ajustes dietéticos".

Kunik dice que durante el proceso "celebró" cada mejora en un punto porcentual, pero tuvo cuidado de no castigarse si tenía un período en el que no mejoraba. Aún así, confiesa que los días fuera de rango eran molestos y que a veces incluso estaba "completamente enojada".

“Pero me di cuenta de que los días en los que mi gráfico de azúcar en sangre era completamente inestable ocurrían con menos frecuencia”, dice Kunik. Su mentalidad positiva la ayudó a evitar una de las minas terrestres potenciales más grandes de TIR: concentrarse en el palo, no en la zanahoria.

En un estudio publicado en la revista Diabetes clínica En la primavera de 2018, los investigadores descubrieron que "los encuestados tendían a percibir un mayor éxito de la terapia en la prevención de resultados negativos en el intervalo de tiempo que en la obtención de resultados positivos en el intervalo de tiempo".

¿Cómo funcionó para Kunik en su plan de 99 días? Informó que al centrarse en TIR, lo mejoró del 57 al 84 por ciento, con solo el 1 por ciento en ese rango bajo de TBR. Su antigua A1C bajó lo suficiente como para hacer sonreír a su endocrinólogo. Kunik dice que, para ella, "concentrarse en TIR un día a la vez es mucho más fácil que concentrarse en un buen A1C durante 3 meses".

¿La futura medida estándar de glucosa de oro?

Entonces, ¿TIR realmente reemplazará a A1C en el futuro? Brown cree que sí y dice: "Es debería reemplace A1C! Para mi, la única pregunta es cuando. " En su opinión, TIR hace "todo lo que hace A1C" más "todas las otras métricas adicionales impresionantes y muy importantes".

Sin embargo, sí ve algunos obstáculos para la adopción generalizada, el más grande es la falta de "acceso amplio al CGM para todas las personas con diabetes", incluidos los tipos 1, los tipos 2 e incluso las personas con prediabetes.

Sin CGM, sin TIR. Necesita el primero para obtener el segundo.

Otros obstáculos que Brown ve incluyen la necesidad de más educación clínica y más investigación. Le gustaría ver estudios sobre la economía de la salud de TIR, diciendo: "¿Cuánto ahorra la mejora de TIR en términos de costos de atención médica? ¿Cuál es el costo de atención médica anual de alguien con un TIR del 60 por ciento frente al 70 por ciento? ¿Cuánto debería pagar nuestro sistema por un X porcentaje de mejora en TIR? " También se pregunta qué niveles de TIR se asociarán con mejores resultados de salud a largo plazo.

Cómo COVID-19 está cambiando las cosas

Mientras tanto, la prueba tradicional de A1C requiere una extracción de sangre en un laboratorio o una prueba de punción digital en un lugar clínico. En esta época de COVID-19, dado que las personas con discapacidad tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave si contraen el virus, muchas son reacias a acudir a centros clínicos para su prueba trimestral de A1C, y muchos médicos se muestran reacios a que sus pacientes con diabetes vayan a consultas médicas. entornos también.

Introduzca TIR como "la reunión Zoom de las pruebas de control de la diabetes". Los datos de CGM se pueden cargar de forma remota y segura, lo que brinda a las PCD y a sus equipos médicos una forma sin contacto de medir el control de la diabetes. Así como el virus ha forzado rápidamente muchos cambios en la sociedad, también puede acelerar la adopción de TIR sobre A1C.

Un día a la vez

Kunik, ahora a seis meses de su desafío original de 99 días, continúa enfocándose en TIR. Ella dice que si bien “el peso del conocimiento [sobre la diabetes] se vuelve increíblemente pesado de llevar”, encuentra TIR “menos abrumador” para procesar que otros enfoques para el control de la diabetes, y que se integra mejor en su vida real.

"Lo tomo un día, un TIR diario, a la vez", dice Kunik, "porque me está funcionando".