A principios de la década de 2000, cuando solo había dos psiquiatras que atendían a más de 12 millones de personas, Zimbabue tuvo que ser creativo para tratar la depresión. Ahora, una idea brillante, el Banco de la Amistad, se está extendiendo por todas partes.
Dixon Chibanda pasó más tiempo con Erica que la mayoría de sus otros pacientes. No es que sus problemas fueran más serios que los de otros, ella era solo una de las miles de mujeres de veintitantos años con depresión en Zimbabwe. Fue porque ella había viajado más de 160 millas para encontrarse con él.
Erica vivía en una aldea remota ubicada en las tierras altas del este de Zimbabwe, junto a la frontera con Mozambique. La cabaña con techo de paja de su familia estaba rodeada de montañas. Ellos tendían a alimentos básicos como el maíz y criaban pollos, cabras y ganado, vendiendo los excedentes de leche y huevos en el mercado local.
Erica había aprobado sus exámenes en la escuela pero no pudo encontrar trabajo. Su familia, pensó, solo quería que ella encontrara marido. Para ellos, el papel de una mujer era ser esposa y madre. Se preguntó cuál sería el precio de su novia. ¿Una vaca? ¿Algunas cabras? Resultó que el hombre con el que esperaba casarse eligió a otra mujer. Erica se sintió totalmente inútil.
Empezó a pensar demasiado en sus problemas. Una y otra vez, los pensamientos se arremolinaron en su cabeza y comenzaron a nublar el mundo que la rodeaba. No pudo ver ninguna positividad en el futuro.
Dada la importancia que Erica tendría en el futuro de Chibanda, se podría decir que su reunión estaba destinada al destino. En verdad, fue solo el producto de probabilidades extremadamente altas. En ese momento, en 2004, solo había dos psiquiatras trabajando en la salud pública en todo Zimbabwe, un país de más de 12,5 millones de personas. Ambos tenían su sede en Harare, la capital.
A diferencia de sus colegas del Hospital Central de Harare, Chibanda vestía de manera informal con una camiseta, jeans y zapatillas deportivas. Después de completar su formación psiquiátrica en la Universidad de Zimbabwe, encontró trabajo como consultor itinerante para la Organización Mundial de la Salud.Cuando introdujo una nueva legislación sobre salud mental en el África subsahariana, soñó con establecerse en Harare y abrir una consulta privada, el objetivo, dice, para la mayoría de los médicos de Zimbabwe cuando se especializan.
Erica y Chibanda se reunieron todos los meses durante aproximadamente un año, sentados uno frente al otro en una pequeña oficina en el edificio del hospital de un piso. Le recetó a Erica un antidepresivo antiguo llamado amitriptilina. Aunque vino con una serie de efectos secundarios (sequedad de boca, estreñimiento, mareos), probablemente desaparecerían con el tiempo. Después de un mes más o menos, esperaba Chibanda, Erica estaría en mejores condiciones para hacer frente a las dificultades de su hogar en las tierras altas.
Puede superar algunos eventos de la vida, sin importar cuán graves sean, cuando se presenten uno a la vez o en un pequeño número. Pero cuando se combinan, pueden convertirse en una bola de nieve y convertirse en algo mucho más peligroso.
Para Erica, fue letal. Se quitó la vida en 2005.
En la actualidad, se estima que 322 millones de personas en todo el mundo viven con depresión, la mayoría en países no occidentales. Es la principal causa de discapacidad, a juzgar por la cantidad de años que se "pierden" a causa de una enfermedad; sin embargo, solo un pequeño porcentaje de personas con la enfermedad recibe un tratamiento que ha demostrado ser útil.
En países de bajos ingresos como Zimbabwe, más del 90 por ciento de las personas no tienen acceso a terapias de conversación basadas en evidencia ni a antidepresivos modernos. Las estimaciones varían, pero incluso en países de ingresos altos como el Reino Unido, algunas investigaciones muestran que alrededor de dos tercios de las personas con depresión no reciben tratamiento.
Como dijo una vez Shekhar Saxena, Director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud: "Cuando se trata de salud mental, todos somos países en desarrollo".
Más de una década después, la vida y la muerte de Erica se encuentran al frente de la mente de Chibanda. "He perdido a muchos pacientes por suicidio, es normal", dice. "Pero con Erica, sentí que no hice todo lo que pude".
Poco después de su muerte, los planes de Chibanda se volcaron de cabeza. En lugar de abrir su propia práctica privada, una función que, hasta cierto punto, limitaría sus servicios a los ricos, fundó un proyecto que tenía como objetivo brindar atención de salud mental a las comunidades más desfavorecidas de Harare.
“Hay millones de personas como Erica”, dice Chibanda.
Durante su formación psiquiátrica en el Hospital Maudsley de Londres a finales de la década de 1980, Melanie Abas se enfrentó a algunas de las formas más graves de depresión conocidas. "Apenas comían, apenas se movían, apenas hablaban", dice Abas, ahora profesora principal de salud mental internacional en el King's College de Londres, sobre sus pacientes. “[Ellos] no veían ningún sentido en la vida”, dice. "Absolutamente, completamente plano y sin esperanza".
Cualquier tratamiento que pudiera eliminar esta forma de la enfermedad salvaría vidas. Al visitar sus hogares y sus médicos generales, Abas se aseguró de que dichos pacientes estuvieran tomando su prescripción de antidepresivos durante el tiempo suficiente para que surtieran efecto.
Trabajando con Raymond Levy, un especialista en depresión en la vejez en el Hospital Maudsley, Abas descubrió que incluso los casos más resistentes podrían responder si las personas recibieran la medicación correcta, en la dosis correcta, durante más tiempo. Cuando esta táctica falló, tuvo una última opción: la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque muy difamada, la TEC es una opción increíblemente eficaz para un pequeño número de pacientes críticamente enfermos.
“Eso me dio mucha confianza al principio”, dice Abas. "La depresión era algo que podía tratarse mientras persistiera".
En 1990, Abas aceptó un puesto de investigador en la facultad de medicina de la Universidad de Zimbabwe y se mudó a Harare. A diferencia de hoy, el país tenía su propia moneda, el dólar zimbabuense. La economía se mantuvo estable. Faltaba más de una década para la hiperinflación y las maletas de efectivo que necesitaba. Harare fue apodada la Ciudad del Sol.
La positividad parecía reflejarse en la mente de las personas que vivían allí. Una encuesta de la ciudad de Harare informó que menos de 1 de cada 4.000 pacientes (0,001 por ciento) que visitaron el departamento de pacientes ambulatorios tenían depresión. "En las clínicas rurales, el número de personas diagnosticadas con depresión es aún menor", escribió Abas en 1994.
En comparación, alrededor del 9 por ciento de las mujeres en Camberwell en Londres estaban deprimidas. Esencialmente, Abas se había mudado de una ciudad donde prevalecía la depresión a una en la que, aparentemente, era tan rara que apenas se notaba.
Estos datos encajan perfectamente en el entorno teórico del siglo XX. La depresión, se decía, era una enfermedad occidentalizada, un producto de la civilización. No se encontró, digamos, en las tierras altas de Zimbabwe ni en las orillas del lago Victoria.
En 1953, John Carothers, un psiquiatra colonial que había trabajado anteriormente en el Hospital Mental Mathari en Nairobi, Kenia, publicó un informe para la Organización Mundial de la Salud afirmando precisamente esto. Citó a varios autores que compararon la psicología africana con la de los niños, con la inmadurez. Y en un artículo anterior comparó la "mente africana" con un cerebro europeo que se había sometido a una lobotomía.
Biológicamente, pensó, sus pacientes estaban tan subdesarrollados como los países que habitaban. Eran caricaturas de gente primitiva en paz con la naturaleza, viviendo en un mundo fascinante de alucinaciones y brujos.
Thomas Adeoye Lambo, un destacado psiquiatra y miembro del pueblo yoruba del sur de Nigeria, escribió que los estudios de Carothers no eran más que "novelas pseudocientíficas glorificadas o anécdotas con un sutil sesgo racial". Contenían tantas lagunas e inconsistencias, agregó, "que ya no pueden presentarse seriamente como valiosas observaciones de mérito científico".
Aun así, puntos de vista como el de Carothers se habían hecho eco durante décadas de colonialismo, convirtiéndose en un lugar tan común que se consideraba algo así como una obviedad.
“La mera idea de que la gente en una nación africana negra en desarrollo pudiera necesitar o beneficiarse de una psiquiatría de estilo occidental inquietó seriamente a la mayoría de mis colegas ingleses”, escribió un psiquiatra con base en Botswana. “Seguían diciendo, o insinuando, '¿Pero seguramente no son como nosotros? Es la prisa de la vida moderna, el ruido, el bullicio, el caos, la tensión, la velocidad, el estrés lo que nos vuelve locos a todos: sin ellos la vida sería maravillosa ".
Incluso si la depresión estaba presente en tales poblaciones, se pensaba que se expresaba a través de quejas físicas, un fenómeno conocido como somatización. Al igual que el llanto es una expresión física de tristeza, los dolores de cabeza y del corazón pueden surgir de una depresión subyacente, "enmascarada".
Útil metáfora de la modernidad, la depresión se convirtió en una división más entre colonizadores y colonizados.
Abas, con su experiencia en ensayos clínicos sólidos, mantuvo esos puntos de vista antropológicos a distancia. En Harare, dice, su amplitud de miras le permitió realizar su trabajo sin las opiniones del pasado.
En 1991 y 1992, Abas, su esposo y colega Jeremy Broadhead y un equipo de enfermeras y trabajadores sociales locales visitaron 200 hogares en Glen Norah, un distrito de bajos ingresos y alta densidad en el sur de Harare. Se pusieron en contacto con líderes de la iglesia, funcionarios de vivienda, curanderos tradicionales y otras organizaciones locales, ganándose su confianza y su permiso para entrevistar a un gran número de residentes.
Aunque no había una palabra equivalente para depresión en shona, el idioma más común en Zimbabwe, Abas descubrió que había modismos locales que parecían describir los mismos síntomas.
A través de conversaciones con curanderos tradicionales y trabajadores de la salud locales, su equipo descubrió que kufungisisa, o "pensar demasiado", fue el descriptor más común de angustia emocional. Esto es muy similar a la palabra inglesa "rumination" que describe los patrones de pensamiento negativos que a menudo se encuentran en el centro de la depresión y la ansiedad. (A veces, diagnosticados juntos bajo el término general "trastornos mentales comunes", o CMD, la depresión y la ansiedad a menudo se experimentan juntas).
"Aunque todas las condiciones [socioeconómicas] eran diferentes", dice Abas, "estaba viendo lo que reconocí como una depresión bastante clásica".
Usando términos como kufungisisa como herramientas de detección, Abas y su equipo encontraron que la depresión era casi dos veces más común que en una comunidad similar en Camberwell.
No fue solo un caso de dolores de cabeza o dolores, también hubo falta de sueño y pérdida de apetito. Pérdida de interés en actividades que alguna vez fueron agradables. Y, una profunda tristezakusuwisisa) que de alguna manera está separada de la tristeza normal (suwa).
En 1978, el sociólogo George Brown publicó Los orígenes sociales de la depresión, un libro fundamental que mostró que el desempleo, las enfermedades crónicas en los seres queridos, las relaciones abusivas y otros ejemplos de estrés social a largo plazo a menudo se asocian con la depresión en las mujeres.
Abas se preguntó si ocurría lo mismo al otro lado del mundo en Harare, y adoptó los métodos de Brown. Publicado en un estudio en 1998, surgió un patrón fuerte de sus encuestas. “[Descubrimos] que, en realidad, los eventos de la misma gravedad producirán la misma tasa de depresión, ya sea que viva en Londres o en Zimbabwe”, dice Abas. "Fue solo que, en Zimbabwe, hubo muchos más de estos eventos".
A principios de la década de 1990, por ejemplo, casi una cuarta parte de los adultos de Zimbabwe estaban infectados por el VIH. Sin medicación, miles de hogares perdieron a los cuidadores, al sostén de la familia oa ambos.
Por cada 1.000 nacidos vivos en Zimbabwe en 1994, alrededor de 87 niños murieron antes de los cinco años, una tasa de mortalidad 11 veces mayor que la del Reino Unido. La muerte de un niño dejó atrás dolor, trauma y, como descubrieron Abas y su equipo, un esposo que podría abusar de su esposa por su "fracaso" como madre. Para agravar las cosas, lo que se describió como la peor sequía que se recuerde afectó al país en 1992, secando los lechos de los ríos, matando a más de un millón de cabezas de ganado y dejando los armarios vacíos. Todos pasaron factura.
Sumado a informes anteriores de Ghana, Uganda y Nigeria, el trabajo de Abas fue un estudio clásico que ayudó a demostrar que la depresión no era una enfermedad occidentalizada, como alguna vez pensaron psiquiatras como Carothers.
Fue una experiencia humana universal.
Las raíces de Dixon Chibanda se encuentran en Mbare, un distrito de bajos ingresos de Harare que está a tiro de piedra, justo al otro lado de Simon Mazorodze Road, de Glen Norah. Su abuela vivió aquí durante muchos años.
A pesar de que está a media hora del centro de la ciudad por carretera, Mbare es ampliamente considerado el corazón de Harare. (Como dijo un camarero que conocí una noche: "Si vienes a Harare y no visitas Mbare, entonces no has estado en Harare").
En su centro hay un mercado al que acuden personas de todo el país para comprar o vender comestibles, productos eléctricos y ropa retro, a menudo falsificada. La línea de chozas de madera es un salvavidas para miles, una oportunidad ante la adversidad ineludible.
En mayo de 2005, el partido gobernante ZANU-PF, encabezado por Robert Mugabe, inició la Operación Murambatsvina, o "Limpiar la basura". Fue una eliminación a nivel nacional, impuesta por los militares, de aquellos medios de vida considerados ilegales o informales. Se estima que 700.000 personas en todo el país, la mayoría ya en situaciones de desventaja, perdieron sus trabajos, sus hogares o ambos. Más de 83.000 niños menores de cuatro años se vieron afectados directamente.
Los lugares donde podría haber surgido la resistencia, como Mbare, fueron los más afectados.
La destrucción también afectó la salud mental de las personas. Con el desempleo, la falta de vivienda y el hambre, la depresión encontró un lugar para germinar, como la maleza entre los escombros. Y con menos recursos para hacer frente a las consecuencias de la destrucción, las personas se vieron envueltas en un círculo vicioso de pobreza y enfermedad mental.
Chibanda fue una de las primeras personas en medir el costo psicológico de la Operación Murambatsvina. Después de encuestar a 12 clínicas de salud en Harare, descubrió que más del 40 por ciento de las personas obtuvieron puntajes altos en los cuestionarios de salud psicológica, una gran mayoría de los cuales alcanzó el umbral clínico para la depresión.
Chibanda presentó estos hallazgos en una reunión con personas del Ministerio de Salud y Cuidado Infantil y la Universidad de Zimbabwe. “Entonces se decidió que era necesario hacer algo”, dice Chibanda. “Y todo el mundo estuvo de acuerdo. Pero nadie sabía lo que podíamos hacer ".
No había dinero para los servicios de salud mental en Mbare. No había ninguna opción para traer terapeutas del extranjero. Y las enfermeras que ya estaban allí estaban demasiado ocupadas tratando con enfermedades infecciosas, como el cólera, la tuberculosis y el VIH. Cualquiera que sea la solución, si es que existe, tenía que basarse en los escasos recursos que ya tenía el país.
Chibanda regresó a la clínica Mbare. En esta ocasión, fue para estrechar la mano de sus nuevas compañeras: un grupo de 14 ancianas.
En su papel de trabajadoras de salud de la comunidad, las abuelas han trabajado para clínicas de salud en todo Zimbabwe desde la década de 1980. Su trabajo es tan diverso como las miles de familias que visitan, e incluye apoyar a las personas con VIH y tuberculosis y ofrecer educación sanitaria comunitaria.
“Ellos son los custodios de la salud”, dice Nigel James, el oficial de promoción de la salud en la clínica Mbare. “Estas mujeres son muy respetadas. Tanto es así que si intentamos hacer algo sin ellos, es probable que falle ”.
En 2006, se les pidió que añadieran la depresión a su lista de responsabilidades. ¿Podrían proporcionar terapias psicológicas básicas para la gente de Mbare?
Chibanda se mostró escéptico. "Al principio, pensé: ¿cómo podría funcionar esto con estas abuelas?" él dice. “No están educados. Estaba pensando, en un sentido biomédico muy occidental: necesitas psicólogos, necesitas psiquiatras ".
Esta opinión era, y sigue siendo, común. Pero Chibanda pronto descubrió el recurso que eran las abuelas. No solo eran miembros de confianza de la comunidad, personas que rara vez abandonaban sus municipios, sino que también podían traducir términos médicos en palabras que resonarían culturalmente.
Con los edificios de la clínica ya llenos de pacientes con enfermedades infecciosas, Chibanda y las abuelas decidieron que un banco de madera colocado bajo la sombra de un árbol proporcionaría una plataforma adecuada para su proyecto.
Al principio, Chibanda lo llamó Banco de Salud Mental. Las abuelas pensaron que esto sonaba demasiado médico y les preocupaba que nadie quisiera sentarse en un banco así. Y tenían razón, nadie lo hizo. A través de sus discusiones, a Chibanda y las abuelas se les ocurrió otro nombre: Chigaro Chekupanamazano, o, como se le conoció, el Banco de la Amistad.
Chibanda había leído cómo Abas y su equipo habían utilizado una forma breve de terapia psicológica llamada terapia de resolución de problemas a principios de la década de 1990. Chibanda pensó que sería más pertinente para Mbare, un lugar donde los problemas cotidianos se encuentran en abundancia. La terapia de resolución de problemas tiene como objetivo ir directamente a los posibles desencadenantes de la angustia: los problemas sociales y los factores estresantes de la vida. Los pacientes son guiados hacia sus propias soluciones.
El mismo año en que Abas publicó su trabajo de Glen Norah, se puso en marcha otra pieza de lo que se convertiría en el Banco de la Amistad. Vikram Patel, profesor de Pershing Square de Salud Global en la Facultad de Medicina de Harvard y cofundador del proyecto Sangath liderado por la comunidad en Goa, India, había adoptado la investigación de Abas sobre los modismos locales de la angustia para crear una herramienta de detección para la depresión y otras enfermedades mentales trastornos. Lo llamó Cuestionario de síntomas de Shona, o SSQ-14.
Era una mezcla de lo local y lo universal, de kufungisisa y depresión. Y fue increíblemente simple. Con solo lápiz y papel, los pacientes responden 14 preguntas y su trabajador de salud podría determinar si necesitaban tratamiento psicológico.
En la última semana, ¿habían estado pensando demasiado? ¿Habían pensado en suicidarse? Si alguien respondió "sí" a ocho o más de las preguntas, se consideró que necesitaba ayuda psiquiátrica. Menos de ocho y no lo fueron.
Patel reconoce que este es un punto de corte arbitrario. Saca lo mejor de una mala situación. En un país con pocos servicios de salud, el SSQ-14 es una forma rápida y rentable de asignar tratamientos escasos.
Aunque Chibanda había encontrado estudios que mostraban que capacitar a miembros de la comunidad o enfermeras en intervenciones de salud mental podría reducir la carga de la depresión en las zonas rurales de Uganda y Chile, sabía que el éxito no estaba garantizado.
Patel, por ejemplo, después de regresar a su hogar en la India a fines de la década de 1990, descubrió que el tratamiento psicológico no era mejor que darles a los pacientes un placebo. De hecho, administrar fluoxetina (Prozac) a los pacientes fue la opción más rentable.
Chibanda, pensando en sus días en pacientes ambulatorios con Erica, sabía que esta no era una opción. "No había fluoxetina", dice. "Olvida eso."
A fines de 2009, Melanie Abas estaba trabajando en King's College London cuando recibió una llamada. "No me conoces", recuerda que dijo un hombre. Le dijo que había estado usando su trabajo en Mbare y cómo parecía estar funcionando. Chibanda le contó sobre Friendship Bench, las abuelas y su formación en un tratamiento de "siete pasos" para la depresión, la forma de terapia de resolución de problemas que Abas había utilizado en uno de sus primeros artículos en 1994.
Avisos sobre kufungisisa había sido inmovilizado en salas de espera de clínicas de salud y vestíbulos de entrada en Mbare. En las iglesias, las comisarías de policía y dentro de las casas de sus clientes, las abuelas hablaban de su trabajo y explicaban cómo "pensar demasiado" puede provocar problemas de salud.
En 2007, Chibanda había probado el Banco de la Amistad en tres clínicas de Mbare. Aunque los resultados fueron prometedores (en 320 pacientes, hubo una reducción significativa de los síntomas depresivos después de tres o más sesiones en el banco), todavía estaba preocupado por contárselo a Abas.
Pensó que sus datos no eran lo suficientemente buenos para su publicación. Cada paciente solo había recibido seis sesiones en el banco y no hubo seguimiento. ¿Qué pasa si simplemente recaen un mes después del juicio? Y no había un grupo de control, esencial para descartar que un paciente no solo se beneficiara de reunirse con trabajadores de la salud de confianza y pasar tiempo alejado de sus problemas.
Abas no había estado en Zimbabwe desde 1999, pero aún sentía una profunda conexión con el país donde había vivido y trabajado durante dos años y medio. Estaba encantada de saber que su trabajo había continuado después de dejar Zimbabwe. De inmediato, decidió ayudar.
Chibanda viajó a Londres para conocer a Abas en 2010. Ella le presentó a personas que trabajaban en el programa IAPT (Mejorando el acceso a terapias psicológicas) en el Hospital Maudsley, un proyecto nacional que había comenzado un par de años antes. Abas, mientras tanto, estudiaba detenidamente los datos que le había enviado. Junto con Ricardo Araya, coautor de un ensayo sobre el uso de este tipo de tratamiento psicológico en Santiago, Chile, lo consideró digno de publicación.
En octubre de 2011, se publicó el primer estudio del Friendship Bench. El siguiente paso fue llenar los vacíos: agregar un control e incluir un seguimiento. Junto con sus colegas de la Universidad de Zimbabwe, Chibanda solicitó financiación para realizar un ensayo controlado aleatorio, que dividiría a los pacientes de Harare en dos grupos. Uno se reuniría con las abuelas y recibiría terapia de resolución de problemas. El otro recibiría la forma habitual de atención (chequeos regulares pero sin terapia psicológica).
En 24 clínicas de salud en Harare, se capacitó a más de 300 abuelas en una forma actualizada de terapia de resolución de problemas.
Dado que la pobreza o el desempleo eran a menudo la raíz de los problemas de las personas, las abuelas ayudaron a sus clientes a iniciar sus propias formas de generación de ingresos. Algunos pidieron a sus familiares un pequeño kickstarter para comprar y vender sus productos elegidos, mientras que otros hicieron bolsos de ganchillo, conocidos como Zee Bags, a partir de coloridas tiras de plástico reciclado (originalmente una idea de la abuela real de Chibanda).
"No tenían una intervención para la depresión antes, por lo que esto era completamente nuevo en la atención primaria de la salud", dice Tarisai Bere, psicóloga clínica que capacitó a 150 abuelas en diez clínicas. “No pensé que lo entenderían de la forma en que lo hicieron. Me sorprendieron de muchas maneras ... Son superestrellas ".
En 2016, una década después de la Operación Murambatsvina, Chibanda y sus colegas publicaron los resultados de las clínicas, incorporando a 521 personas de todo Harare. Aunque comenzó con el mismo puntaje en el SSQ-14, solo el grupo de Friendship Bench mostró una disminución significativa en los síntomas depresivos, cayendo muy por debajo del umbral de ocho respuestas afirmativas.
Por supuesto, no todos encontraron útil la terapia. Chibanda u otro psicólogo capacitado visitaría las clínicas de salud para tratar a los pacientes con formas más graves de depresión. Y en el ensayo, el 6 por ciento de los clientes con depresión leve a moderada todavía estaban por encima del umbral de un trastorno mental común y fueron remitidos para recibir tratamiento adicional y fluoxetina.
Aunque solo se basó en lo que decían los clientes, la violencia doméstica también pareció disminuir. Aunque podría haber varias razones para esto, Juliet Kusikwenyu, una de las abuelas originales, dice que lo más probable es que sea un subproducto de los esquemas de generación de ingresos. Como dice a través de un intérprete: “Los clientes normalmente regresan y dicen: '¡Ah! De hecho, ahora tengo algo de capital. Incluso he podido pagar las tasas escolares de mi hijo. Ya no estamos peleando por el dinero ".
Aunque el Friendship Bench es más caro que el cuidado habitual, todavía tiene el potencial de ahorrar dinero. En 2017, por ejemplo, Patel y sus colegas en Goa demostraron que una intervención similar, llamada Programa de Actividad Saludable o HAP, en realidad condujo a una reducción neta de los costos después de 12 meses.
Esto tiene mucho sentido. No solo es menos probable que las personas con depresión sigan regresando a la clínica de salud si reciben el tratamiento adecuado, sino que también hay una pila creciente de estudios que muestran que las personas con depresión tienen muchas más probabilidades de morir a causa de otras enfermedades graves, como el VIH, la diabetes. , enfermedades cardiovasculares y cáncer. En promedio, la depresión prolongada reduce su esperanza de vida entre 7 y 11 años, similar a los efectos del tabaquismo intenso.
El tratamiento de la salud mental también es una cuestión de crecimiento económico. La Organización Mundial de la Salud lo deja muy claro: por cada dólar estadounidense invertido en el tratamiento de la depresión y la ansiedad hay un retorno de cuatro dólares, una ganancia neta del 300 por ciento.
Esto se debe a que es probable que las personas que reciben el tratamiento adecuado pasen más tiempo en el trabajo y sean más productivas cuando están allí. Las intervenciones de salud mental también pueden ayudar a las personas a ganar más dinero, equipándolas para desarrollar habilidades emocionales y cognitivas que mejoran aún más sus circunstancias económicas.
La verdadera prueba es si proyectos como Friendship Bench en Harare y HAP en Goa son sostenibles a escala.
Llegar allí es una tarea enorme. Unos pocos proyectos pequeños repartidos por una ciudad deben convertirse en una iniciativa nacional dirigida por el gobierno que abarque ciudades en expansión, pueblos aislados y culturas que son tan diversas como diferentes nacionalidades.
Luego está el problema real de mantener la calidad de la terapia a lo largo del tiempo. Michelle Craske, profesora de psicología clínica en la Universidad de California, Los Ángeles, sabe muy bien que los trabajadores no especializados a menudo construyen sus propios métodos de terapia en lugar de ceñirse a las intervenciones probadas para las que han sido capacitados. proveer.
Después de capacitar a enfermeras y trabajadores sociales para brindar terapia cognitivo-conductual (TCC) en 17 clínicas de atención primaria en cuatro ciudades de EE. UU., Craske descubrió que incluso cuando las sesiones se grabaron en audio, se desviaron intencionalmente. Recuerda una sesión de terapia en la que el trabajador de salud lego le dijo a su cliente: "Sé que quieren que haga esto contigo, pero no voy a hacer eso".
Para agregar algo de coherencia a las terapias dirigidas por la comunidad, Craske sostiene que el uso de plataformas digitales, como computadoras portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes, es crucial. No solo alientan a los trabajadores de la salud legos a seguir los mismos métodos que un profesional capacitado, sino que automáticamente realizan un seguimiento de lo que ha sucedido en cada sesión.
"Si agregamos responsabilidad a través de plataformas digitales, creo que es una manera brillante de hacerlo", dice. Sin esto, incluso una prueba controlada exitosa puede comenzar a fallar o fallar en el futuro.
Incluso con la responsabilidad, solo hay un camino hacia la sostenibilidad, me han dicho: fusionar la salud mental con la atención primaria. Actualmente, la mayoría de las iniciativas dirigidas por la comunidad en los países de bajos ingresos cuentan con el apoyo de ONG o becas universitarias de investigadores. Pero son contratos a corto plazo. Si tales proyectos fueran parte del sistema de salud pública y recibieran una porción regular del presupuesto, podrían continuar año tras año.
"Esa es la única manera de hacerlo", dijo Patel en junio de 2018 en un taller de salud mental global celebrado en Dubai. "De lo contrario, estás muerto en el agua".
Una clara mañana de primavera en East Harlem, me senté en un banco naranja que parece un ladrillo gigante de Lego con Helen Skipper, una mujer de 52 años con rastas cortas de color tostado, gafas de media montura y una voz que parece temblar. con los altibajos de su pasado.
"He participado en todos los sistemas que la ciudad de Nueva York tiene para ofrecer", dice. “Me han encarcelado. Me estoy recuperando del abuso de sustancias. Me estoy recuperando de una enfermedad mental. He estado en refugios para personas sin hogar. He dormido en los bancos de los parques, en los tejados ".
Desde 2017, Skipper ha estado trabajando como supervisor de pares para Friendship Benches, un proyecto que ha adaptado el trabajo de Chibanda en Zimbabwe para que encaje dentro del Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York.
Aunque en el corazón de un país de altos ingresos, los mismos eventos de la vida que se ven en Harare también se encuentran aquí: pobreza, falta de vivienda y familias que se han visto afectadas por el abuso de sustancias y el VIH. En un estudio, se descubrió que alrededor del 10 por ciento de las mujeres y el 8 por ciento de los hombres en la ciudad de Nueva York habían experimentado síntomas de depresión en las dos semanas antes de que se les preguntara.
Y aunque hay una gran cantidad de psiquiatras en la ciudad, muchas personas todavía no tienen acceso a sus servicios, o no pueden hacerlo. ¿Se les ha enseñado a mantener sus problemas dentro del hogar? ¿Están asegurados? ¿Poseen o alquilan una propiedad y tienen un número de seguro social? ¿Y pueden pagar su tratamiento?
“Eso elimina una gran parte de esta ciudad”, dice Skipper. "Básicamente, estamos aquí para ellos".
Desde que comenzó su papel en 2017, Skipper y sus compañeros se han reunido con unas 40.000 personas en Nueva York, desde Manhattan hasta el Bronx, desde Brooklyn hasta East Harlem. Actualmente planean extender su alcance a Queens y Staten Island.
En enero de 2018, Chibanda viajó desde el verano de Harare al gélido invierno de la costa este. Se reunió con sus nuevos colegas y con la Primera Dama de la ciudad de Nueva York, Chirlane McCray. Quedó impresionado por el apoyo del alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, la cantidad de personas a las que había llegado el proyecto y por Skipper y su equipo.
Chibanda parece estar en constante movimiento. Además de su trabajo con Friendship Bench, enseña tai chi, ayuda a los niños con discapacidades de aprendizaje a adquirir nuevas habilidades y trabaja con adolescentes seropositivos. Cuando lo conocí en Harare, a menudo ni siquiera se quitaba la mochila del hombro cuando se sentaba.
Desde el ensayo controlado en 2016, ha establecido bancos en la isla de Zanzíbar frente a la costa este de Tanzania, en Malawi y en el Caribe. Está presentando el servicio de mensajería WhatsApp a sus equipos. Con unos pocos clics, los trabajadores de salud comunitarios pueden enviar a Chibanda y a su colega Ruth Verhey un mensaje de texto cuando tengan dudas o si están tratando con un cliente particularmente preocupante. Esperan que este sistema de "bandera roja" pueda reducir aún más los suicidios.
Para Chibanda, el mayor desafío sigue estando dentro de su propio país. En 2017, recibió una subvención para poner a prueba los bancos de la amistad en las zonas rurales que rodean Masvingo, una ciudad en el sureste de Zimbabwe. Como es el caso de Mbare, esta región de colinas onduladas y árboles de msasa rojo vino tiene el derecho de ser el verdadero corazón de Zimbabwe.
Entre los siglos XI y XV, el pueblo ancestral Shona construyó una gran ciudad rodeada por muros de piedra que tienen más de 11 metros de altura en algunos lugares. Se hizo conocido como Gran Zimbabwe. Cuando el país se independizó del Reino Unido en 1980, se eligió el nombre de Zimbabwe, que significa "grandes casas de piedra", en honor a esta maravilla del mundo.
Pero es precisamente esta historia la que hace que sea tan difícil para el trabajo de Chibanda afianzarse aquí. En lo que respecta a la gente de Masvingo, es un forastero, un residente occidentalizado de la ciudad capital que está más cerca en sus costumbres de las antiguas colonias que del Gran Zimbabwe.
Aunque Chibanda habla Shona, es un dialecto muy diferente.
Como me dice uno de los colegas de Chibanda que está colaborando en el proyecto Rural Friendship Bench: "Es más fácil presentar esto a Nueva York que a Masvingo".
“Esta es la verdadera prueba”, les dice Chibanda a sus colegas mientras se sientan alrededor de una mesa de forma ovalada, cada uno con su computadora portátil abierta frente a ellos. "¿Puede un programa rural ser sostenible en esta parte del mundo?"
Es demasiado pronto para saberlo. Lo que está claro es que, al igual que con sus proyectos anteriores y el trabajo original de Abas en la década de 1990, la comunidad local y sus partes interesadas están involucradas en cada paso. A junio de 2018, se está capacitando a los trabajadores comunitarios de salud en Masvingo.
Aunque el proceso se está convirtiendo en una rutina, este proyecto de Banco de la Amistad rural tiene un lugar especial para Chibanda. Su paciente Erica vivió y murió en las tierras altas al este de Masvingo, un lugar donde esos servicios pueden haberle salvado la vida. ¿Y si no tuviera que pagar el billete de autobús a Harare? ¿Tenía que depender únicamente de antidepresivos pasados de moda? ¿Qué pasaría si pudiera caminar hasta un banco de madera bajo la sombra de un árbol y sentarse junto a un miembro de confianza de su comunidad?
Tales preguntas todavía atormentan la mente de Chibanda, incluso mientras hablamos más de una década después de su muerte. No puede cambiar el pasado. Pero con su creciente equipo de abuelas y compañeros, está comenzando a transformar el futuro de miles de personas que viven con depresión en todo el mundo.
En el Reino Unido y la República de Irlanda, se puede contactar a los samaritanos llamando al 116 123. En los EE. UU., La Línea Nacional de Prevención del Suicidio es 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel y Melanie Abas han recibido financiación de Wellcome, el editor de Mosaic.
Esta artículo apareció por primera vez en Mosaico y se vuelve a publicar aquí bajo una licencia Creative Commons.
