- Un plan Medicare Advantage no puede cancelarlo debido a una condición de salud o enfermedad.
- Sin embargo, su plan puede cancelarlo si no paga sus primas dentro de un período de gracia específico.
- También podría perder su plan si la compañía de seguros ya no lo ofrece, si los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no lo renuevan o si no está disponible en su área.
- Si no es elegible para un plan Medicare Advantage regular debido a una enfermedad renal en etapa terminal, puede calificar para un plan para necesidades especiales.
Si actualmente tiene un plan Medicare Advantage, es posible que le preocupe que un cambio en las circunstancias pueda hacer que el plan lo cancele y lo deje sin cobertura.
La buena noticia es que Medicare Advantage no puede dejarlo debido a un problema de salud o enfermedad. Pero es posible perder la cobertura por otras razones.
Por ejemplo, si no paga sus primas dentro del período de gracia del plan por falta de pago, lo pueden cancelar. Su plan también puede cancelarlo si ya no se ofrecerá en su área oa través de Medicare.
Siga leyendo para obtener más información sobre por qué los planes Medicare Advantage pueden finalizar su cobertura, cómo encontrar un nuevo plan y más.
¿Qué es un plan Medicare Advantage?
Medicare Advantage (Parte C) es un tipo de seguro médico que se compra a compañías de seguros privadas. Por lo general, brinda cobertura adicional más allá de lo que ofrece Medicare original (Parte A y Parte B). Los planes Medicare Advantage varían, pero la mayoría incluye cobertura para medicamentos recetados, así como atención dental y de la vista.
Los planes Medicare Advantage tienen una emisión garantizada. Esto significa que se le garantiza la aceptación en el plan, siempre que viva en el área de servicio del plan y sea elegible para Medicare original. La única excepción a esta regla es si tiene una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), que analizaremos con más detalle más adelante.
Es posible que pueda elegir entre varios tipos diferentes de planes Medicare Advantage. Los analizaremos más de cerca en las secciones siguientes.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Las HMO requieren que use médicos, hospitales y otros proveedores que se encuentren dentro de una red específica, excepto en casos de emergencia.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Las PPO le permiten utilizar médicos, hospitales y otros proveedores que se encuentran dentro y fuera de una red específica. Tenga en cuenta que los proveedores fuera de la red generalmente costarán más.
Plan de necesidades especiales (SNP)
Los SNP brindan cobertura a personas con ingresos limitados y condiciones de salud específicas. Estos incluyen una amplia gama de afecciones y enfermedades crónicas, incluida la demencia, la diabetes, la enfermedad renal terminal y la insuficiencia cardíaca.
Los SNP también están disponibles para personas en instalaciones residenciales, como hogares de ancianos, y aquellos que son elegibles para atención de enfermería en el hogar.
Además, los SNP incluyen cobertura de medicamentos recetados.
Cuenta de ahorros médicos (MSA)
Estos planes combinan opciones de planes de seguro con deducibles altos con una cuenta de ahorros médicos que usa específicamente para cubrir los costos de atención médica. Los MSA no incluyen cobertura de medicamentos recetados.
Pago por servicio privado (PFFS)
Un PFFS es un plan de pago especial que ofrece flexibilidad al proveedor. Con un PFFS, puede consultar a cualquier proveedor aprobado por Medicare que acepte las condiciones de pago y esté dispuesto a atenderlo. Muchas personas con planes PFFS también se inscriben en la Parte D de Medicare para la cobertura de medicamentos recetados.
Medicare Advantage y ESRD
Una excepción a la regla de aceptación garantizada para los nuevos afiliados es para las personas que tienen ESRD. Si tiene ESRD y no ha tenido un trasplante de riñón, es posible que no pueda elegir ningún plan Medicare Advantage que desee.
Sin embargo, tiene algunas opciones, como los SNP. Medicare Original también está disponible para personas con ESRD.
Si desarrolla ESRD mientras está en un plan Medicare Advantage, no se le dará de baja debido a su diagnóstico. Si su plan Medicare Advantage actual deja de estar disponible por algún motivo, se le dará una opción única para elegir un plan Medicare Advantage diferente.
¿Por qué podría perder mi plan Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage generalmente se renuevan automáticamente cada año. Pero en algunos casos, su plan o cobertura pueden terminar. Si esto sucede, recibirá una notificación del proveedor de su plan, Medicare o ambos.
Las siguientes secciones brindan detalles sobre las razones por las que podría perder su plan Medicare Advantage.
No renovación del contrato
Cada plan Medicare Advantage pasa por un proceso de revisión y renovación anual por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). A veces, el CMS puede decidir dejar de ofrecer un plan específico. Una aseguradora también puede decidir descontinuar un plan y hacer que no esté disponible para los beneficiarios originales de Medicare.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage que se descontinuará por cualquier motivo, recibirá un aviso de no renovación del plan. Le informará que su plan dejará Medicare en enero del próximo año calendario y le dará información sobre sus opciones de cobertura.
El aviso de no renovación debería llegar en octubre. Luego, en noviembre, recibirá una segunda carta. Esto le recordará que la cobertura a través de su plan actual terminará pronto.
Tendrá hasta el 31 de diciembre para elegir un plan diferente. Si no elige uno para esta fecha, quedará inscrito automáticamente en Medicare original. Su cobertura de Medicare original comenzará el 1 de enero.
Planificar la notificación anual de cambios
Si tiene un plan Medicare Advantage, recibirá una carta cada septiembre en la que se describen los cambios en su plan.
La carta de notificación anual de cambio vendrá directamente de su aseguradora, no de Medicare. Le explicará los cambios que puede esperar, a partir de enero del próximo año calendario.
Estos cambios pueden incluir actualizaciones en el área de servicio del plan. Si vive en un área que ya no estará cubierta, deberá elegir un nuevo plan que preste servicios en su área. Si no elige uno, quedará inscrito automáticamente en Medicare original. Su cobertura de Medicare original comenzará el 1 de enero.
Mudanza (cambio de dirección)
Si se muda, verifique si su nueva dirección se encuentra dentro del área de servicio de su plan. No asuma que su cobertura continuará, incluso si no se muda lejos de su dirección actual.
En la mayoría de los casos, la mudanza desencadenará un período de inscripción especial que generalmente dura 3 meses a partir de la fecha de su mudanza. Durante este tiempo, podrá elegir otro plan.
Falta de pago
Si deja de hacer los pagos de la prima de su plan, eventualmente perderá la cobertura. Cada aseguradora maneja esta situación de manera diferente, pero generalmente puede hacer recomendaciones sobre sus opciones de cobertura.
Si tiene problemas para pagar sus primas, comuníquese con la línea de ayuda de su aseguradora o con el departamento de servicio al cliente y avíseles. En algunas situaciones, es posible que puedan trabajar con usted en las opciones de pago o indicarle la dirección de la cobertura que puede pagar o que no tiene prima.
¿Quién es elegible para un plan Medicare Advantage?
Si es elegible para Medicare original, lo más probable es que sea elegible para un plan Medicare Advantage (Parte C). Puede elegir entre muchos planes Medicare Advantage. Tenga en cuenta que cada uno brinda servicios a áreas específicas y que solo puede obtener un plan que esté disponible en su área.
Medicare Original está disponible para personas mayores de 65 años, siempre que sean ciudadanos estadounidenses o residentes a largo plazo. Medicare también está disponible para personas de cualquier edad que tengan ciertas discapacidades o condiciones de salud.
Un plan Medicare Advantage no puede negarle cobertura debido a una condición médica preexistente. Cuando presente la solicitud, deberá completar un breve cuestionario sobre su salud y los medicamentos que toma. También se le preguntará si actualmente tiene ESRD.
Si tiene ESRD, lo más probable es que obtenga información sobre la inscripción en un SNP. Si desarrolla ESRD después de inscribirse en un plan Advantage, podrá mantener su plan. También se le dará la opción de cambiar a un SNP, si le parece mejor.
Cambios en 2021En 2016, el Congreso aprobó la Ley de Curas del Siglo XXI, que amplía las opciones de planes para las personas con ESRD. La nueva ley permite que las personas con ESRD sean elegibles para los planes Medicare Advantage a partir del 1 de enero de 2021.
Sin embargo, si también califica para un SNP, es posible que aún prefiera la cobertura que brinda este tipo de plan. Antes de la inscripción abierta, revise los diferentes planes disponibles en su área y elija el que mejor se adapte a sus necesidades de cobertura y situación financiera.
¿Qué es un SNP?
Los SNP están diseñados para brindar cobertura de seguro médico a personas que son elegibles para Medicare y cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
- Tiene una enfermedad o condición médica incapacitante o crónica.
- Vive en un hogar de ancianos u otro tipo de centro de atención a largo plazo.
- Necesita cuidados de enfermería en casa.
- Es elegible tanto para Medicare como para Medicaid.
Si tiene un SNP, todas sus necesidades médicas y su atención se coordinarán a través de su plan.
Los SNP varían en términos de disponibilidad. No todos los planes están disponibles en todas las áreas o estados locales.
Si sus necesidades cambian y ya no califica para un SNP, su cobertura finalizará dentro de un período de gracia específico, que puede variar de un plan a otro. Durante el período de gracia, podrá inscribirse en un plan diferente que se adapte mejor a sus necesidades actuales.
Hay tres tipos de SNP. Cada uno está diseñado para satisfacer las necesidades de un grupo específico de personas.
Planes de necesidades especiales para enfermedades crónicas (C-SNP)
Los C-SNP son para personas que padecen enfermedades crónicas o discapacitantes.
Los SNP de Medicare limitan la membresía en cada plan a grupos específicos de personas, como aquellos con ciertas condiciones médicas. Por ejemplo, un grupo SNP puede estar abierto solo para personas con VIH o SIDA. Otro podría inscribir solo a aquellos con insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad hepática en etapa terminal o trastornos autoinmunes.
Este nivel de enfoque ayuda a cada plan a crear un formulario que brinda acceso a medicamentos específicos que sus miembros puedan necesitar. También ayuda a los miembros a acceder a ciertos tratamientos médicos que puedan necesitar.
Planes institucionales para necesidades especiales (I-SNP)
Si lo admiten en un centro médico durante 90 días o más, es posible que califique para un I-SNP. Estos planes cubren a las personas que residen en hogares de ancianos, centros de atención psiquiátrica y otros centros a largo plazo.
Planes para necesidades especiales con elegibilidad doble (D-SNP)
Si es elegible tanto para Medicare como para Medicaid, también puede ser elegible para un D-SNP. Los D-SNP están diseñados para ayudar a las personas que tienen ingresos muy bajos y otros problemas a recibir un apoyo y una atención médica óptimos.
¿Qué debo hacer si cambia mi plan?
Si su plan Medicare Advantage cambia, se le dará la oportunidad de inscribirse en un nuevo plan o volver al Medicare original.
Es posible que desee seguir con el proveedor del plan que ya tenía, pero elija un plan diferente en su área. O puede optar por una aseguradora o un tipo de plan diferente, como un plan de la Parte D más cobertura de Medigap.
Cuándo inscribirse en un nuevo plan
Si su plan cambia, generalmente estará disponible un período de inscripción especial durante 3 meses. Durante este tiempo, puede revisar las opciones de su plan e inscribirse en un nuevo plan. Puede comparar los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D de Medicare a través de una herramienta en el sitio web de Medicare.
También podrá inscribirse en un nuevo plan durante la inscripción abierta. Esto se lleva a cabo todos los años desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Si pierde tanto su período de inscripción especial como su inscripción abierta, su cobertura continuará automáticamente a través de Medicare original.
Debido a que su plan Medicare Advantage ya no estará activo, no podrá inscribirse en un nuevo plan Advantage durante la inscripción abierta de Medicare Advantage. Esto se lleva a cabo desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo de cada año para las personas con un plan Medicare Advantage activo.
Puede inscribirse en un nuevo plan en Medicare.gov o mediante el proveedor de su nuevo plan.
Consejos para encontrar el plan adecuado
- Decida qué tipos de servicios médicos y de salud son más importantes para usted. Algunos planes brindan acceso a gimnasios e instalaciones de salud. Otros brindan cobertura médica de emergencia fuera de los Estados Unidos.
- Haga una lista de sus médicos y proveedores preferidos, para asegurarse de que estén en la lista de proveedores de los planes que está considerando.
- Verifique si algún medicamento que toma regularmente está incluido en el formulario de un plan, una lista de medicamentos recetados que cubre el plan.
- Decida si necesita cobertura dental y oftalmológica.
- Sume el dinero que gasta en tratamientos médicos anualmente para calcular cuánto puede gastar en un plan de Medicare.
- Piense en las posibles afecciones o inquietudes de salud que pueda tener durante el próximo año.
- Compare los planes disponibles en su área aquí.
La comida para llevar
- Los planes Medicare Advantage no pueden dejarlo debido a una afección médica.
- Es posible que se le dé de baja de un plan Medicare Advantage si deja de estar disponible o si ya no presta servicios en su área.
- También se le puede dar de baja de un plan Medicare Advantage si no realiza sus pagos dentro de un período de gracia acordado.
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