- Medicare cubre a personas de todas las edades que tienen ESRD, incluidos los niños.
- Para ser elegible, debe estar en diálisis con regularidad o haber tenido un trasplante de riñón.
- Los trasplantes de diálisis y de riñón están cubiertos por Medicare.
- Incluso con Medicare, los costos de bolsillo para los tratamientos y medicamentos para la ESRD pueden ser altos, pero existen opciones de cobertura adicionales.
La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) también se conoce como insuficiencia renal permanente. Con esta afección, sus riñones ya no pueden funcionar por sí solos y necesita diálisis regular o un trasplante de riñón.
Medicare brinda cobertura médica para personas elegibles de todas las edades con ESRD. Aun así, es posible que tenga varios gastos de bolsillo. Estos pueden acumularse con el tiempo, pero hay cobertura médica adicional disponible para ayudar a cubrir estos costos.
Según los CDC, los tratamientos para esta afección representan alrededor del 7 por ciento del gasto anual total de Medicare, que ni siquiera incluye medicamentos. Esto significa que Medicare paga un promedio de $ 80,000 por persona o $ 36 mil millones en total por año en tratamientos de ESRD.
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¿Qué cubre Medicare para ESRD?
Muchos tratamientos y medicamentos que necesita para controlar la ESRD estarán cubiertos, en parte, por Medicare original (Parte A y Parte B). Medicare también cubrirá una parte de los costos de otras afecciones que pueda tener, así como la atención preventiva.
La parte A cubre:
- tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados cuando ingresa en el hospital
- tarifa de registro de riñón
- costo total de la atención de un donante de riñón
- atención hospitalaria para pacientes hospitalizados, incluidos medicamentos, terapias y comidas
- procedimientos quirúrgicos, como la creación de una fístula arteriovenosa para diálisis
- atención limitada en un centro de enfermería especializada
- estancias de corta duración en hogares de ancianos
- cuidado de hospicio
- atención médica domiciliaria limitada
La parte B cubre:
- tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios en un centro aprobado por Medicare
- diálisis en el hogar
- capacitación, equipo y suministros de diálisis en el hogar
- visitas de apoyo a domicilio por parte de profesionales médicos y personal del centro de diálisis
- los honorarios del médico por la cirugía de trasplante de riñón
- los honorarios del médico para su donante de riñón mientras está en el hospital
- citas con el médico y servicios ambulatorios médicamente necesarios
- Medicamentos inyectables u orales necesarios para diálisis ambulatoria o domiciliaria.
- visitas a la sala de emergencias
- la mayoría de las pruebas de detección y de diagnóstico, incluidas las pruebas de función renal
- la mayoría de las vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe
- equipo médico duradero
- servicios de ambulancia de emergencia
Parte C de Medicare
Si tiene Medicare Advantage (Parte C), su plan cubrirá al menos todo lo que cubre Medicare original. También puede cubrir medicamentos recetados que no están cubiertos por la Parte B de Medicare. Los planes de la Parte C generalmente requieren que use proveedores y farmacias dentro de la red.
Parte D de Medicare
Algunos medicamentos que no están cubiertos por Medicare original están cubiertos por la Parte D de Medicare. La Parte D es un plan de medicamentos recetados opcional que puede comprar a una compañía de seguros.
No todos los planes de la Parte D cubren los mismos medicamentos, aunque todos los planes deben proporcionar un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare.
La lista de medicamentos que pagará un plan de la Parte D se conoce como formulario. Medicare tiene varios niveles de formulario que establecen diferentes niveles de costo de copago para diferentes medicamentos. Algunos niveles solo incluyen medicamentos genéricos, mientras que otros incluyen marcas preferidas, marcas no preferidas o medicamentos especializados.
Medigap
Medigap es un seguro complementario que paga muchos gastos de bolsillo que no cubre Medicare original. No puede comprar Medigap si tiene menos de 65 años o si tiene un plan de la Parte C en lugar del Medicare original.
Los planes de seguro complementario de Medigap pueden estar disponibles para personas con ESRD que tienen 65 años o más. Estos planes cubren las brechas que Medicare original no paga, como copagos, coseguro y deducibles. Medigap no cubre tratamientos o artículos que Medicare original no cubre, como medicamentos recetados.
¿Soy elegible para la cobertura?
Si tiene ESRD, puede ser elegible para Medicare, sin importar su edad. Para ser elegible, necesitará un diagnóstico escrito de insuficiencia renal de un profesional médico. Deberá estar en diálisis con regularidad o haber tenido un trasplante de riñón.
Medicare solo está disponible para ciudadanos estadounidenses o residentes permanentes que hayan vivido aquí durante al menos 5 años continuos.
Su elegibilidad para Medicare comenzará 3 meses después de la fecha en que comience la diálisis regular o reciba un trasplante de riñón.
Si es menor de 65 años
Si es un adulto menor de 65 años, debe cumplir con uno de los siguientes criterios para ser elegible para Medicare:
- ha trabajado la cantidad de tiempo requerida (al menos 40 trimestres o 10 años)
- ya recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria
- tiene un cónyuge que cumple con cualquiera de los criterios anteriores
Los niños con ESRD deben tener un padre o tutor con custodia que haya pagado impuestos de Medicare durante al menos 40 trimestres para ser elegibles para Medicare.
Si solo tiene Medicare porque tiene ESRD, su cobertura terminará 12 meses después de suspender el tratamiento de diálisis o 36 meses después de recibir un trasplante de riñón.
Si tienes 65 años o más
Si está solicitando Medicare y está cumpliendo 65 años, usted o su cónyuge deben haber pagado impuestos de Medicare durante al menos 40 trimestres (10 años).
Elegibilidad para la Parte C
Si ya tiene ESRD y no ha tenido un trasplante de riñón, actualmente no es elegible para la mayoría de los planes Medicare Advantage (Parte C). Sin embargo, puede ser elegible para un plan de necesidades especiales (SNP).
Los SNP para afecciones crónicas están diseñados para personas con ciertas afecciones, como ESRD. Los beneficios, las opciones de proveedores y los formularios de medicamentos están diseñados para satisfacer las necesidades de las personas con estas complejas y continuas condiciones.
A partir de 2021, las personas con ESRD serán elegibles para inscribirse en una gama más amplia de planes Medicare Advantage. Si desea cambiar de plan, podrá hacerlo durante el período anual de inscripción abierta, que se lleva a cabo del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Elegibilidad para Medigap
Si tiene menos de 65 años, no es elegible para Medigap, incluso si Medicare es su seguro principal. Sin embargo, si está solicitando Medicare porque está cumpliendo 65 años, es posible que pueda comprar Medigap durante su período inicial de inscripción abierta de Medigap de 6 meses. Durante este tiempo, puede comprar cualquier plan Medigap que se venda en su área local, independientemente de los problemas de salud que pueda tener.
¿Cómo me inscribo?
Si es elegible para Medicare debido a que padece ESRD, puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare en su oficina local del Seguro Social o en línea. Si es un trabajador ferroviario, deberá presentar una solicitud a través del Seguro Social.
Si tiene menos de 65 años, su médico deberá completar un Informe de evidencia médica de enfermedad renal en etapa terminal, que también deberá firmar.
Las personas con ESRD que han comenzado una diálisis regular o que han tenido un trasplante de riñón pueden solicitar Medicare en cualquier momento durante el año calendario.
Si está solicitando Medicare original o cualquier otra parte de Medicare a los 65 años, hay períodos de inscripción específicos que debe conocer.
- Período de inscripción inicial. Esta es una ventana de 7 meses alrededor de su 65 cumpleaños cuando puede inscribirse en Medicare. Comienza 3 meses antes de su cumpleaños, incluye el mes de su cumpleaños y se extiende 3 meses después de su cumpleaños. Durante este tiempo, puede inscribirse en todas las partes de Medicare sin una multa.
- Periodo de inscripción abierto. La inscripción abierta de Medicare se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre. Durante este tiempo, puede cambiar de Medicare original a la Parte C, o de la Parte C a Medicare original. También puede cambiar de plan de la Parte C o agregar, eliminar o cambiar un plan de la Parte D.
- Periodo general de matrícula. Este período de inscripción se extiende cada año desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo. Puede inscribirse en Medicare durante este tiempo si no se inscribió durante su período de inscripción inicial.
- Periodo especial de matrícula. Si retrasó la inscripción en Medicare por un motivo aprobado, puede inscribirse más tarde en Medicare durante un período de inscripción especial. Tiene 8 meses desde el final de su cobertura o el final de su empleo durante los cuales puede inscribirse sin penalización.
- Inscripción en Medigap. Este período de 6 meses comienza después del primer día del mes en que solicita Medicare original o desde que cumple 65 años. Si pierde este período de inscripción, es posible que no pueda obtener un plan Medigap. Si obtiene uno, es posible que pague primas más altas por él.
Si actualmente está comparando planes Medigap, Parte D o Parte C, puede usar la herramienta de comparación de planes de Medicare para ver qué planes están disponibles donde vive, así como sus costos y opciones de cobertura.
¿Qué es la ESRD?
Si sus riñones se dañan y no pueden hacer su trabajo, eventualmente puede ocurrir insuficiencia renal. Aproximadamente 750,000 personas en los Estados Unidos tienen ESRD. Las personas con ESRD representan el 1 por ciento de la población de Medicare en EE. UU., Pero el 7 por ciento de su presupuesto anual.
La causa más común de daño renal es la diabetes, seguida de la presión arterial alta. Los problemas del tracto urinario, enfermedades autoinmunes como el lupus y enfermedades genéticas como la poliquistosis renal o el síndrome de Alport también pueden ser la causa.
Incluso si tiene una o más de estas afecciones, existen formas de prevenir la insuficiencia renal. Las estrategias incluyen llevar una dieta saludable para el corazón, mantenerse bien hidratado y limitar la ingesta de sal.
La insuficiencia renal (ESRD) es la etapa final de la enfermedad renal. En este punto, necesitará diálisis o un trasplante de riñón.
La insuficiencia renal no se puede curar una vez que ocurre. Sin embargo, la diálisis y los trasplantes de riñón permiten que las personas tengan una vida larga, feliz y productiva, incluso con esta afección.
La comida para llevar
Las personas con ESRD pueden inscribirse en Medicare a cualquier edad. Para ser elegible para Medicare, deberá recibir diálisis con regularidad o haber tenido un trasplante de riñón.
Las diferentes partes de Medicare cubren diferentes tratamientos. Por ejemplo, la diálisis para pacientes hospitalizados está cubierta por la Parte A de Medicare, mientras que la diálisis para pacientes ambulatorios o en el hogar está cubierta por la Parte B de Medicare.
Si tiene menos de 65 años y está recibiendo Medicare para ESRD, su cobertura terminará 36 meses después de que se haya sometido a un trasplante de riñón o 1 año después de que ya no necesite diálisis.
