Si tiene Medicare original, la mayoría de las veces no tiene que preocuparse por presentar reclamaciones de reembolso. Sin embargo, las reglas de Medicare Advantage y Medicare Parte D son un poco diferentes.
Los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) establecen tarifas de reembolso para todos los servicios y equipos proporcionados a los beneficiarios de Medicare. Cuando un proveedor acepta la asignación, acepta las tarifas establecidas por Medicare. Los proveedores no pueden facturarle la diferencia entre su tarifa normal y las tarifas establecidas por Medicare. La mayoría de los pagos de Medicare se envían a proveedores de servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B.
Tenga en cuenta que aún es responsable de pagar los copagos, coseguros y deducibles que adeude.
Según la Kaiser Family Foundation, los pagos de Medicare totalizaron $ 731 mil millones en 2018 por servicios para personas cubiertas. El cincuenta y cinco por ciento de eso fue para las Partes A y B, el 32 por ciento para los pagos de Medicare Advantage y el 13 por ciento para los medicamentos cubiertos de la Parte D.
Tipos de reembolso de Medicare
Veamos los principales tipos de proveedores de Medicare para Medicare original (parte A y B) y cómo funciona el reembolso.
Proveedor participante
La mayoría de los proveedores pertenecen a esta categoría. Han firmado un contrato con Medicare para aceptar la asignación. Acuerdan aceptar las tarifas establecidas por CMS para los servicios cubiertos. Los proveedores facturarán a Medicare directamente y usted no tiene que presentar una reclamación para el reembolso.
En casos excepcionales, un proveedor puede fallar o negarse a presentar un reclamo y puede facturarle directamente por los servicios; sin embargo, si aceptan la asignación, son responsables de presentar el reclamo.
Si ha intentado que el proveedor presente un reclamo y se niega, puede informar el problema llamando al 1-800-MEDICARE o a la línea directa de fraude del Inspector General al 800-HHS-TIPS.
Si no ha logrado que el proveedor presente la solicitud, también puede solicitar el reembolso a su Contratista Administrativo de Medicare (MAC). Discutiremos cómo en detalle un poco más adelante.
Proveedor de exclusión voluntaria
Estos proveedores no aceptan Medicare y han firmado un contrato para ser excluidos. Si acude a un proveedor de exclusión voluntaria, debe pagar todos los servicios. Las tarifas pueden ser más altas que las tarifas de Medicare y no puede presentar un reclamo por estos cargos a menos que sean parte de la atención médica de emergencia. Usted es responsable de pagarle al proveedor directamente.
El proveedor debe brindarle información sobre sus cargos. Es una buena idea confirmar que un proveedor acepta la asignación de Medicare para evitar cargos más altos o inesperados. Los proveedores de exclusión voluntaria son la categoría más pequeña. Un ejemplo de un proveedor de exclusión voluntaria es un psiquiatra, muchos de los cuales no aceptan Medicare.
Proveedor no participante
Si el proveedor no es un proveedor participante, eso significa que no acepta la asignación. Pueden aceptar pacientes de Medicare, pero no han acordado aceptar la tarifa establecida de Medicare por los servicios.
Esto puede significar que deba pagar hasta un 15 por ciento más que la tarifa aprobada por Medicare por un servicio. Los estados pueden limitar esta tasa a un recargo del 5 por ciento, también llamado "cargo límite". Esta es la cantidad máxima que se puede cobrar a los pacientes de Medicare después del coseguro del 20 por ciento.
Los proveedores no participantes aún pueden aceptar algunos pagos de Medicare por servicios específicos, pero no todos. Sin embargo, el equipo médico duradero (DME) no se incluye en la regla de cargo límite.
Algunos proveedores no participantes facturarán a Medicare, pero otros pueden pedirle que les pague directamente y presente su propia reclamación de Medicare para recibir el reembolso.
Circunstancias especiales
En algunos casos, un proveedor puede pedirle que firme un Aviso Anticipado al Beneficiario (ABN), un formulario de exención de responsabilidad que explica por qué un proveedor cree que un servicio específico puede no estar cubierto por Medicare. El formulario debe ser muy específico sobre por qué el proveedor cree que un servicio puede no estar cubierto. No puede ser un aviso general general.
Al firmar el ABN, acepta las tarifas esperadas y acepta la responsabilidad de pagar el servicio si Medicare deniega el reembolso. Asegúrese de hacer preguntas sobre el servicio y pedirle a su proveedor que primero presente un reclamo ante Medicare. Si no especifica esto, se le facturará directamente.
Reembolso de Medicare y Parte A
La Parte A de Medicare cubre:
- hospital
- salud en el hogar
- enfermería especializada
Todos sus gastos relacionados con el servicio están cubiertos por Medicare si es un proveedor participante que acepta la asignación de Medicare. Usted es responsable de su porción (copago, deducible y coseguro).
En algunos casos, es posible que deba presentar un reclamo si el centro no presenta el reclamo o si recibe una factura de un proveedor porque el proveedor o el proveedor no tiene contrato con Medicare.
Puede verificar el estado de todas sus reclamaciones de gastos cubiertos de dos maneras:
- A través del Resumen de Medicare que se le envía por correo cada 3 meses.
- Iniciando sesión en MyMedicare.gov para ver el estado de las reclamaciones
Reembolso de Medicare y Parte B
La Parte B de Medicare cubre:
- visitas al doctor
- cirugías ambulatorias
- medicamentos recetados administrados por un proveedor de atención médica
- algunos cuidados preventivos como mamografías y colonoscopias
- algunas vacunas
Es posible que algunos médicos no participantes no presenten un reclamo ante Medicare y le cobren directamente los servicios. Al seleccionar un médico, asegúrese de que acepte la asignación de Medicare. Los proveedores no participantes pueden pedirle que pague por adelantado y presente una reclamación.
Recuerde, no puede presentar una reclamación si visita a un médico que no acepta su solicitud. Usted es responsable del costo total, excepto por la atención de emergencia.
Medicare no paga los servicios fuera de los EE. UU., Excepto en condiciones especiales, como una emergencia, cuando un médico o centro de EE. UU. No está cerca. Medicare determina estos casos de forma individual después de que envíe un reclamo.
Medicare pagará los servicios a bordo de los barcos en caso de emergencias médicas o situaciones de lesiones. Puede presentar un reclamo si tiene la Parte B, si el médico que lo trata está autorizado para ejercer en los EE. UU. Y si se encuentra demasiado lejos de una instalación de EE. UU. Cuando ocurrió la emergencia.
Reembolso de Medicare y Medicare Advantage (Parte C)
Medicare Advantage o la Parte C funcionan de manera un poco diferente ya que es un seguro privado. Además de la cobertura de la Parte A y la Parte B, puede obtener cobertura adicional como dental, oftalmológica, medicamentos recetados y más.
La mayoría de las empresas presentarán reclamaciones por servicios. Dado que Medicare Advantage es un plan privado, nunca solicita el reembolso de Medicare por ningún monto pendiente. Presentará una reclamación a la compañía de seguros privada para que le reembolse si se le han facturado directamente los gastos cubiertos.
Hay varias opciones para los planes Advantage, incluidos HMO y PPO. Cada plan tiene proveedores dentro y fuera de la red. Dependiendo de las circunstancias, si consulta a un proveedor fuera de la red, es posible que deba presentar una reclamación para que el plan le reembolse. Asegúrese de preguntarle al plan sobre las reglas de cobertura cuando se inscriba. Si se le cobró por un servicio cubierto, puede comunicarse con la compañía de seguros para preguntar cómo presentar un reclamo.
Reembolso de Medicare y Parte D
La cobertura de Medicare Parte D o de medicamentos recetados se proporciona a través de planes de seguro privados. Cada plan tiene su propio conjunto de reglas sobre qué medicamentos están cubiertos. Estas reglas o listas se denominan formulario y lo que paga se basa en un sistema de niveles (medicamentos genéricos, de marca, especializados, etc.).
La farmacia (minorista o de pedido por correo) donde surte sus recetas presentará sus reclamos por los medicamentos cubiertos. Debe pagar el copago y cualquier coseguro. Si paga un medicamento usted mismo, no puede presentar un reclamo ante Medicare. Cualquier reclamo se presentará a su proveedor de seguros.
por qué presentar una reclamación por medicamentosLas razones por las que puede necesitar presentar un reclamo por medicamentos de la Parte D incluyen:
- pagó por una vacuna que está cubierta
- viajó fuera del área de su plan y se quedó sin medicamentos y tuvo que comprarlos
- una farmacia fuera de la red le suministró medicamentos en una sala de emergencias, una cirugía ambulatoria o una clínica durante su "estado de observación"
- no tuvo acceso a sus medicamentos debido a una emergencia o desastre estatal o federal y tuvo que comprarlos
En algunos casos, si el medicamento no está cubierto o el costo es más alto de lo esperado, es posible que deba preguntar al plan sobre la cobertura.
Si pagó por un medicamento, puede solicitar un reembolso completando un Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo. Si no ha pagado el medicamento, usted o su médico pueden solicitar a su plan una "determinación de cobertura" o una excepción para que el medicamento esté cubierto. También puede presentar una apelación por escrito para que se cubra el medicamento.
Reembolso de Medicare y Medigap
Medicare paga el 80 por ciento de sus gastos cubiertos. Si tiene Medicare original, es responsable del 20 por ciento restante mediante el pago de deducibles, copagos y coseguro.
Algunas personas compran un seguro complementario o Medigap a través de un seguro privado para ayudar a pagar parte del 20 por ciento. Hay 10 planes diferentes que ofrecen varias opciones de cobertura.
Medigap solo pagará los artículos aprobados por Medicare y no puede comprar Medigap si tiene un plan Medicare Advantage. No hay restricciones de red con los planes Medigap. Si el proveedor acepta la asignación, acepta Medigap.
Si acude a un proveedor que acepta la asignación de Medicare, una vez que se haya presentado el reclamo ante Medicare, su plan Medigap puede pagar el saldo. Recuerde mostrar su tarjeta Medigap junto con su tarjeta Medicare a su proveedor en el momento del servicio.
Una vez que Medicare paga su parte, el saldo se envía al plan Medigap. Luego, el plan pagará parte o todo según los beneficios de su plan. También recibirá una explicación de beneficios (EOB) que detalla qué se pagó y cuándo.
Si se le ha facturado o ha tenido que pagar por adelantado, tiene un año a partir de la fecha del servicio para presentar una reclamación de reembolso.
¿Cómo se presenta una reclamación de reembolso de Medicare?
Como mencionamos anteriormente, es raro que tenga que presentar un reclamo si tiene Medicare original (parte A y B) y el proveedor de servicios es un proveedor participante.
Puede ver cualquier reclamo pendiente consultando su Aviso resumido de Medicare (enviado por correo cada 3 meses) o visitando MyMedicare.gov.
cómo presentar un reclamo de MedicarePresentar una reclamación es un proceso sencillo. Sigue estos pasos:
- Una vez que vea las reclamaciones pendientes, primero llame al proveedor de servicios para pedirle que presente la reclamación. Si no pueden o no quieren presentar, puede descargar el formulario y presentar el reclamo usted mismo.
- Vaya a Medicare.gov y descargue el formulario de solicitud de pago médico del paciente CMS-1490-S.
- Complete el formulario siguiendo cuidadosamente las instrucciones proporcionadas. Explique en detalle por qué está presentando un reclamo (el médico no presentó el reclamo, el proveedor le facturó, etc.) y proporcione la factura detallada con el nombre y la dirección del proveedor, el diagnóstico, la fecha y la ubicación del servicio (hospital, consultorio médico) y Descripción de los Servicios.
- Proporcione cualquier información de respaldo que crea que será útil para el reembolso.
- Asegúrese de hacer y guardar una copia de todo lo que envía para sus registros.
- Envíe el formulario a su contratista de Medicare. Puede consultar el directorio de contratistas para ver dónde enviar su reclamo. Esto también se enumera por estado en su Aviso resumido de Medicare, o puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227.
- Por último, si necesita designar a otra persona para que presente el reclamo o hable con Medicare por usted, debe completar el formulario de “Autorización para divulgar información médica personal”.
La línea de fondo
Original Medicare paga la mayoría (80 por ciento) de los gastos cubiertos de la Parte A y la Parte B si visita a un proveedor participante que acepta la asignación. También aceptarán Medigap si tiene cobertura complementaria. En este caso, rara vez necesitará presentar una reclamación de reembolso.
Puede realizar un seguimiento de todas sus reclamaciones pendientes revisando su Aviso resumido de Medicare en línea o cuando lo reciba por correo.
Tiene un año a partir de la fecha de su servicio para presentar una reclamación si el proveedor nunca la presentó.
En algunos casos, es posible que deba pagar sus servicios y presentar una reclamación para recibir el reembolso. El proceso es sencillo de seguir y hay ayuda disponible. Si tiene preguntas, puede llamar al I-800-MEDICARE o ir al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP).
No presenta formularios de reclamo de Medicare si tiene planes privados MedicareAdvantage, Medigap o Medicare Parte D. Medigap se paga después de que Medicare liquida el reclamo.
Para los planes privados de Medicare Advantage y de la Parte D, se inscribió directamente en el plan. Es una buena idea llamar al plan y preguntar cómo presentar un reclamo.
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