- El abuso de Medicare es una forma de fraude en la atención médica que, con mayor frecuencia, implica presentar reclamaciones de Medicare falsificadas.
- Las formas comunes de abuso de Medicare incluyen la programación de servicios médicamente innecesarios y la facturación inadecuada de servicios o equipos.
- Leer atentamente sus estados de cuenta es la mejor manera de reconocer si se ha convertido en una víctima del abuso de Medicare.
- Llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) para reportar sospechas de abuso o fraude a Medicare.
El abuso de Medicare, o fraude de Medicare, es un tipo de fraude de atención médica que afecta a las personas inscritas en Medicare. El tipo más común de abuso de Medicare es la presentación de reclamos de Medicare inexactos o falsificados para aumentar las ganancias.
En este artículo, veremos qué es el abuso de Medicare, qué tipos de abuso de Medicare existen y cómo reconocer y denunciar el fraude y el abuso de Medicare.
¿Qué es el abuso de Medicare?
El abuso de Medicare generalmente implica la práctica ilegal de falsificar reclamos de Medicare para recibir una compensación financiera más alta.
El fraude a Medicare puede presentarse de muchas formas, como facturación por exceso de servicios o citas canceladas. Puede suceder en cualquier parte del programa de Medicare, desde Medicare original (partes A y B) hasta complementos de Medicare y planes Medicare Advantage (Parte C).
Los casos comunes de fraude a Medicare pueden incluir:
- Facturación de servicios por encima y más allá de los realizados.
- facturación por servicios que no se realizaron en absoluto
- Facturación por citas canceladas o por no presentarse
- Facturación de suministros que no se entregaron o proporcionaron.
- solicitar servicios médicos o pruebas innecesarias para los pacientes
- pedir suministros médicos innecesarios para los pacientes
- recibir sobornos e incentivos por derivaciones de pacientes
El fraude a Medicare también puede involucrar el robo de identidad. Esto ocurre cuando se roba la información de Medicare de una persona y se utiliza para presentar reclamaciones fraudulentas.
La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud estima que el fraude en la industria del cuidado de la salud le cuesta al gobierno y a los contribuyentes decenas de miles de millones de dólares. Y aunque no hay una estimación exacta de la magnitud del fraude a Medicare, se estimó que los pagos indebidos de Medicare fueron de $ 52 mil millones solo en 2017. Algunos de estos casos se clasificaron como fraude a Medicare.
Cómo saber si está siendo objeto de abuso de Medicare
La mejor manera de determinar si ha sido objeto de abuso de Medicare es revisar sus avisos resumidos de Medicare. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, puede revisar los extractos de facturación de su plan.
Los avisos resumidos de Medicare le muestran todos los servicios o suministros de la Parte A y la Parte B de Medicare que se le facturaron durante un período de 3 meses. También describen lo que Medicare pagó por estos servicios y el monto máximo de desembolso personal que puede deberle a su proveedor.
Los extractos de facturación del plan Medicare Advantage deben mostrar información similar con respecto a los servicios o suministros que recibió.
Si nota un servicio o suministro en su factura que no es exacto, podría ser simplemente un error. En algunos casos, hacer una llamada a la oficina puede ayudar a solucionar el error. Pero si nota errores frecuentes de facturación en sus estados de cuenta, es posible que sea víctima de abuso de Medicare o robo de identidad.
No todo el fraude a Medicare está relacionado con la facturación. Otros signos de abuso de Medicare pueden incluir cualquier situación en la que se encuentre:
- cobrado por servicios preventivos gratuitos
- presionado para que se realicen servicios innecesarios
- presionado para que se le administren suministros o pruebas innecesarias
- dadas promesas de servicios o pruebas más baratos que los típicos
- cobra un copago de forma rutinaria cuando no debe uno
- rutinariamente se le otorga una exención de copago cuando no califica para una
- llamado o visitado por una parte no invitada que vende planes de Medicare
- mintió acerca de los servicios o beneficios que recibirá bajo su plan
Qué hacer si ha sido víctima de abuso de Medicare
Si cree que ha sido víctima de abuso o fraude de Medicare, esto es lo que debe tener a mano para presentar un informe:
- tu nombre
- su número de Medicare
- el nombre de su proveedor
- cualquier servicio o artículo que sea cuestionable o parezca fraudulento
- cualquier información en la factura relacionada con el pago
- la fecha de la reclamación en cuestión
Una vez que tenga lista esta información, puede llamar a Medicare directamente al 800-MEDICARE (800-633-4227). Podrá hablar directamente con un agente de Medicare que puede ayudarlo a presentar un informe de fraude a Medicare.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, puede llamar al 877-7SAFERX (877-772-3379).
También puede denunciar sospechas de fraude a Medicare a la Oficina del Inspector General llamando al 800-HHS-TIPS (800-447-8477) o presentando un informe no clasificado en línea. Para presentar un informe físico, también puede escribir a la Oficina del Inspector General en P.O. Box 23489, Washington, DC 20026 (ATENCIÓN: OPERACIONES DE LA LÍNEA DIRECTA DE LA OIG).
Después de que se presenta un informe, una variedad de agencias investigarán el reclamo para determinar si se ha cometido un fraude a Medicare.
En última instancia, las personas que son condenadas por fraude en la atención médica pueden recibir hasta 10 años de prisión. Esta sentencia es mucho más severa si el fraude ha resultado en lesiones o muerte del paciente.
¿Quién investiga el abuso de Medicare?
Existe legislación federal y civil para prevenir el fraude en la atención médica como el abuso de Medicare.
Por ejemplo, la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) hace que sea ilegal presentar reclamaciones falsas al gobierno federal, como cobrar de más por servicios o suministros médicos.
Las leyes adicionales, como el Estatuto contra el soborno, la Ley de autorremisión del médico (Ley Stark) y el Estatuto contra el fraude en la atención médica penal, tienen como objetivo desalentar los actos que pueden considerarse fraude en la atención médica.
Bajo estas leyes, varias agencias manejan casos de abuso de Medicare. Estas agencias incluyen:
- El Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ). El DOJ es responsable de hacer cumplir las leyes que prohíben el fraude en la atención médica, como el abuso de Medicare.
- Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El CMS supervisa el programa de Medicare y maneja las reclamaciones relacionadas con el abuso y el fraude de Medicare.
- El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS). El HHS supervisa la Oficina del Inspector General y el CMS.
- La Oficina del Inspector General (OIG) del HHS. La OIG ayuda a detectar el fraude en la atención médica mediante la realización de investigaciones, la imposición de sanciones y el desarrollo de programas de cumplimiento.
Una vez que se ha identificado el fraude a Medicare, cada agencia desempeña un papel en la investigación y el cargo por abuso de Medicare con todo el peso de la ley.
La comida para llevar
El abuso de Medicare es una forma de fraude en la atención médica que cuesta a los contribuyentes y al gobierno miles de millones de dólares cada año.
Las prácticas comunes de abuso de Medicare incluyen la facturación por procedimientos diferentes o innecesarios, el pedido de suministros o pruebas innecesarias o incluso el robo de la información de Medicare de otra persona para presentar reclamos falsos.
Si sospecha que es víctima de abuso de Medicare, llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) para hablar con un agente y obtener más información sobre qué hacer a continuación.
