- Puede llamar a Medicare para cancelar una reclamación que haya presentado.
- Su médico o proveedor normalmente presentará reclamaciones por usted.
- Es posible que deba presentar su propio reclamo si su médico no puede o no puede hacerlo.
- Cuando usa Medicare original, puede presentar reclamaciones por servicios de la Parte B o servicios de la Parte A recibidos en otro país.
- Puede presentar reclamaciones de la Parte C, la Parte D y Medigap directamente con su plan.
Las reclamaciones son facturas enviadas a Medicare por servicios o equipos que recibió. Por lo general, su médico o proveedor presentará las reclamaciones por usted, pero es posible que en ocasiones deba presentarlas usted mismo. Si necesita cancelar un reclamo que hizo por su cuenta, puede llamar a Medicare.
El proceso de reclamos varía según la parte de Medicare que esté utilizando. Las reclamaciones de Medicare original (partes A y B) se procesan de manera diferente a las reclamaciones de otras partes de Medicare. Pase lo que pase, deberá completar un formulario de reclamaciones y enviar su factura.
¿Cómo cancelo una reclamación de Medicare que presenté yo mismo?
Es posible que desee cancelar un reclamo de Medicare si cree que cometió un error. La forma más rápida de cancelar un reclamo es llamar a Medicare al 800-MEDICARE (800-633-4227).
Dígale al representante que necesita cancelar un reclamo que presentó usted mismo. Es posible que lo transfieran a un especialista o al departamento de reclamos de Medicare de su estado.
Deberá proporcionar información sobre usted y el reclamo, que incluye:
- tu nombre completo
- su número de identificación de Medicare
- la fecha de su servicio
- detalles sobre su servicio
- la razón por la que cancela su reclamo
Medicare puede tardar 60 días o más en procesar un reclamo. Esto significa que si llama poco después de enviarlo, es posible que pueda detener el reclamo antes de que se haya procesado.
¿Puedo verificar el estado de mis propias reclamaciones?
Puede verificar el estado de sus reclamos registrándose para obtener una cuenta en MyMedicare. Necesitará la siguiente información para registrarse en MyMedicare:
- tu apellido
- tu fecha de nacimiento
- tu género
- su código postal
- su número de identificación de Medicare
- la fecha en que entró en vigencia su plan de Medicare
Puede encontrar su número de identificación de Medicare en su tarjeta de Medicare. Una vez que tenga una cuenta, podrá ver sus reclamos tan pronto como se procesen. Puede llamar a Medicare si ve algún error o error en sus reclamos.
También puede esperar a que Medicare le envíe por correo su aviso resumido, que contiene todas sus reclamaciones de Medicare. Debe recibir este aviso cada 3 meses.
¿Cómo presento un reclamo de Medicare?
Presentar un reclamo ante Medicare puede parecer abrumador, pero puede manejarlo en unos pocos pasos. Seguir estos pasos en orden le ayudará a asegurarse de que Medicare procese su reclamo.
Para presentar una reclamación, debe:
- Llame a Medicare al 800-MEDICARE (800-633-4227) y pregunte por el límite de tiempo para presentar un reclamo por un servicio o suministro. Medicare le informará si todavía tiene tiempo para hacer un reclamo y cuál es la fecha límite.
- Complete el formulario de solicitud de pago médico del paciente. El formulario también está disponible en español.
- Reúna los documentos de respaldo de su reclamo, incluida la factura que recibió de su médico o proveedor de servicios.
- Asegúrese de que su documentación de respaldo sea clara. Por ejemplo, si en su factura se enumeran varios médicos, marque con un círculo el médico que lo trató. Si hay artículos en la factura que Medicare ya pagó, táchelos.
- Si tiene otro plan de seguro junto con Medicare, incluya la información de ese plan con su documentación de respaldo.
- Escriba una carta breve que explique por qué presenta el reclamo.
- Envíe su formulario de reclamo, los documentos de respaldo y la carta a la oficina de Medicare de su estado. Las direcciones de cada oficina estatal se enumeran en el formulario de solicitud de pago.
Luego, Medicare procesará su reclamo. Debe permitir al menos 60 días para esto. Luego, recibirá un aviso por correo de la decisión de Medicare. También puede verificar su cuenta MyMedicare para ver si su reclamo ha sido aprobado.
¿Cuándo debería presentar un reclamo yo mismo?
Generalmente, su médico o proveedor de servicios enviará reclamaciones a Medicare por usted. Si no se ha presentado un reclamo, puede pedirle a su médico o proveedor que lo presente.
Sin embargo, las reclamaciones de Medicare deben presentarse dentro de un año después del servicio que recibió. Por lo tanto, si se acerca la fecha límite y no se ha presentado ningún reclamo, es posible que deba presentarlo por su cuenta. Esto puede suceder porque:
- su médico o proveedor no participa en Medicare
- su médico o proveedor se niega a presentar el reclamo
- su médico o proveedor no puede presentar el reclamo
Por ejemplo, si recibió atención en el consultorio de un médico que cerró unos meses después, es posible que deba presentar su propio reclamo por la visita.
¿Puedo presentar una queja si un proveedor no lo hace por mí?
Puede presentar una queja ante Medicare si su médico se niega a presentar una reclamación en su nombre. Puede hacer esto además de presentar el reclamo por su cuenta. Puede presentar una queja llamando a Medicare y explicando la situación.
Recuerde que presentar una queja ante Medicare no es lo mismo que presentar una apelación. Cuando presenta una apelación, le pide a Medicare que reconsidere el pago de un artículo o servicio. Cuando presenta una queja, le pide a Medicare que busque a un médico u otro proveedor.
¿Necesito solicitar los servicios que recibí fuera del país?
También es posible que deba presentar sus propias reclamaciones si recibió atención médica mientras viajaba fuera del país. Tenga en cuenta que Medicare solo cubrirá la atención que reciba en países extranjeros en circunstancias muy específicas, que incluyen:
- Estás en un barco y faltan 6 horas para salir o llegar a los Estados Unidos. Si se encuentra a más de 6 horas de un puerto de EE. UU., Su emergencia médica debe haber comenzado cuando aún estaba dentro del período de 6 horas. También debe estar más cerca de un puerto y hospital extranjero que de uno en los Estados Unidos, y el médico que use debe tener una licencia completa en ese país extranjero.
- Estás en los Estados Unidos y tienes una emergencia médica, pero el hospital más cercano está en otro país.
- Vive en los Estados Unidos, pero el hospital más cercano a su hogar que puede tratar su afección está en otro país. Por ejemplo, podría vivir muy cerca de la frontera con Canadá o México, y el hospital extranjero más cercano podría estar mucho más cerca que el hospital nacional más cercano.
- Está viajando a través de Canadá hacia o desde Alaska y otro estado y tiene una emergencia médica. Para que se aplique esta regla, debe estar en una ruta directa entre Alaska y otro estado, y el hospital canadiense al que lo lleven debe estar más cerca que cualquier hospital de los EE. UU. También debe viajar sin lo que Medicare llama una "demora irrazonable".
Puede presentar un reclamo a Medicare si recibió atención en una de las situaciones anteriores.
Siga los mismos pasos descritos anteriormente en el artículo e incluya pruebas de que no pudo recibir tratamiento en un hospital de EE. UU. O de que el hospital extranjero estaba más cerca. En el formulario estándar, marcaría que su proveedor de servicios no participó en Medicare y luego proporcionaría una explicación detallada en su carta.
Los beneficiarios que viajan con frecuencia pueden querer buscar un plan Medigap o un plan privado de pago por servicio () de Medicare Advantage. Estos planes pueden ayudarlo a cubrir sus costos de atención médica mientras se encuentra fuera del país,
¿Todas las partes de Medicare me permiten presentar mis propias reclamaciones?
En general, si presenta su propio reclamo, será por los servicios de la Parte B, a menos que esté solicitando atención hospitalaria en un país extranjero.
Medicare Original se compone de las Partes A y B. La Parte A es un seguro hospitalario y la Parte B es un seguro médico. La Parte B paga servicios como equipo médico, visitas al médico, citas de terapia, atención preventiva y servicios de emergencia.
La Parte A no se activa a menos que sea admitido en un hospital o centro o esté recibiendo atención médica domiciliaria. Por ejemplo, si visita la sala de emergencias, la Parte B cubriría su visita. Sin embargo, si fue admitido, la Parte A cubriría su estadía en el hospital.
El proceso de reclamos es el mismo para ambas partes de Medicare original.
Consejos para presentar una reclamación de Medicare usted mismo
- Asegúrese de incluir su factura.
- Proporcione cualquier evidencia o información adicional que pueda.
- Complete el formulario con todos los detalles que pueda.
- Envíe sus reclamos dentro de un año de recibir el servicio.
Parte C de Medicare
Por lo general, no necesita presentar sus propias reclamaciones para Medicare Advantage, también llamado Medicare Parte C. Los planes Medicare Advantage no utilizan reclamaciones porque Medicare les paga a estos planes una cantidad fija de dinero cada mes para brindar cobertura. Por lo general, no puede presentar un reclamo por un plan Medicare Advantage.
La única excepción a esta regla podría ser si sale de la red para recibir servicio. Si su plan Medicare Advantage le permite presentar reclamaciones por servicios recibidos fuera de la red, la información estará en los detalles de su plan.
La mayoría de los planes tienen formularios disponibles en línea o por correo. Si no está seguro, puede llamar al número de teléfono que figura en su tarjeta de seguro y preguntar. Presentará el reclamo directamente a su plan Advantage.
Parte D de Medicare
La Parte D de Medicare es una cobertura de medicamentos recetados. Puede usarlo junto con Medicare original o un plan Advantage.
No debería tener que presentar su propio reclamo si surte sus recetas en una farmacia de la red. Pero si usa una farmacia fuera de la red, es posible que deba presentar un reclamo. Hay algunos otros casos en los que es posible que deba presentar su propio reclamo de la Parte D, que incluyen:
- Tuvo una estadía de observación en el hospital y no se le permitió traer sus medicamentos diarios. La Parte D de Medicare puede cubrir estos medicamentos durante su estadía si presenta un reclamo.
- Olvidó su tarjeta de identificación de la Parte D de Medicare al comprar una receta. Si olvidó su tarjeta y pagó el precio completo en el mostrador, puede presentar un reclamo a su plan de la Parte D para obtener cobertura.
Al igual que los planes Advantage, las reclamaciones a la Parte D de Medicare van directamente a su plan de la Parte D. A menudo, puede obtener formularios de reclamo en el sitio web de su plan o por correo. También puede llamar a su plan para solicitar más detalles sobre el proceso de reclamos.
Medigap
Los planes Medigap lo ayudan a pagar los costos de bolsillo de Medicare, como los pagos de coseguro y deducibles. En la mayoría de los casos, Medicare enviará las reclamaciones directamente a su plan Medigap por usted.
Pero algunos planes de Medigap requieren que usted haga sus propios reclamos. Su plan le permitirá saber si necesita o no presentar sus propias reclamaciones.
Si necesita enviar sus propias reclamaciones, deberá enviar su aviso resumido de Medicare directamente a su plan Medigap junto con su reclamación. Una vez que su plan reciba el aviso resumido, pagará algunos o todos los cargos que Medicare no cubrió.
Si no está seguro de cómo enviar sus propias reclamaciones o si desea obtener más información sobre el proceso, llame a su plan Medigap.
La comida para llevar
- No necesitará presentar sus propias reclamaciones de Medicare para la mayoría de los servicios que recibe.
- Si necesita presentar su propio reclamo, deberá enviar tanta información sobre el servicio como pueda a Medicare, junto con el formulario de reclamo.
- Puede verificar el estado de sus reclamos en cualquier momento en MyMedicare. Para cancelar un reclamo, puede llamar a Medicare.
- Para reclamos fuera de Medicare original, como Medigap, Medicare Parte D o Medicare Advantage, deberá enviarlos directamente a su plan.
