La atención deficiente de la diabetes en los hospitales ha sido un problema durante algún tiempo, pero se convierte en una preocupación aún más crítica a medida que nuestros trabajadores de la salud se están esforzando al máximo al lidiar con COVID-19.
Para muchas personas con diabetes (PWD), la parte más aterradora de contraer un caso severo del nuevo coronavirus es la idea de aterrizar en un hospital abarrotado, donde nadie está equipado para controlar adecuadamente los niveles de glucosa para evitar altibajos peligrosos.
Incluso antes de que comenzara esta pandemia, muchas personas con discapacidad compartieron historias sobre la atención inadecuada durante las estadías en el hospital, y los profesionales médicos no estaban familiarizados ni siquiera con los conocimientos básicos sobre el manejo de la diabetes o la tecnología de la diabetes, sobre desafíos increíbles para obtener controles de glucosa o insulina según sea necesario.
Los datos más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que el 50 por ciento de las personas con discapacidad que contraen COVID-19 están siendo hospitalizadas. Eso, combinado con datos que muestran que la diabetes está relacionada con peores resultados para quienes tienen el virus, crea una situación muy aterradora.
Pero puede haber esperanza en el horizonte.
Dos empresas de monitorización continua de glucosa (CGM) han obtenido la aprobación de la FDA para llevar sus dispositivos CGM directamente a hospitales y centros médicos para ayudar en la atención en tiempo real de las personas expuestas al COVID-19. Mientras tanto, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también están desarrollando un nuevo estándar para el manejo de la glucosa en pacientes hospitalizados.
CGM para ayudar a los hospitales
El 8 de abril, la FDA anunció la aprobación de Dexcom y Abbott Diabetes Care para ofrecer sus sistemas a los hospitales para que los trabajadores de atención médica de primera línea monitoreen mejor a los pacientes con diabetes durante la atención hospitalaria. Los titulares entusiastas anunciaron que "¡los CGM se están uniendo a la lucha contra COVID-19"!
Trabajando con la Diabetes Disaster Response Coalition (DDRC), Abbott está donando 25,000 sensores FreeStyle Libre de 14 días a hospitales y centros médicos en puntos calientes de COVID-19 en los EE. UU. Los trabajadores de la salud podrán colocar el sensor redondo de 14 días en un brazo del paciente y controle de forma remota sus niveles de glucosa mediante el software LibreView basado en la nube.
Dexcom está haciendo lo mismo. Por primera vez, la compañía de CGM de California está enviando sus sensores G6 directamente a los hospitales que los necesitan. Dexcom ha estado trabajando con la FDA durante semanas para que esta tecnología CGM en tiempo real esté disponible para uso hospitalario.
La compañía está produciendo 100,000 sensores para pacientes hospitalizados con COVID-19 y también está donando más de 10,000 receptores de mano y teléfonos inteligentes cargados con la aplicación móvil G6, nos dice la compañía.
Tanto el sistema Abbott como el Dexcom tienen "designaciones de dosificación", lo que significa que la FDA los considera lo suficientemente precisos como para no requerir una prueba de punción digital confirmatoria para tomar decisiones sobre el tratamiento de la diabetes y la dosis de insulina.
Estos sistemas CGM permiten a los médicos y enfermeras vigilar más de cerca a los pacientes hospitalizados mientras minimizan el riesgo de transmisión de COVID-19, porque, de manera crítica, ya no necesitarán acercarse físicamente a un paciente o entrar en contacto con una muestra de sangre para controlar la glucosa. niveles. Esto ayuda a preservar el escaso equipo de protección personal (EPP) y a limitar los riesgos para el resto del personal del hospital.
Diabetes y COVID-19 en el Hospital
Un nuevo estudio respaldado por Glytec muestra que la hiperglucemia incontrolada (alto nivel de azúcar en sangre) es común entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 con diabetes, y la tasa de mortalidad es siete veces mayor entre esos pacientes.
"Es primordial que tratemos la hiperglucemia en COVID-19 ... con insulina en bolo basal subcutánea en la mayoría de los pacientes que no se encuentran en estado crítico y con insulina intravenosa en los enfermos críticos", concluye el investigador principal, el Dr. Bruce Bode, especialista en diabetes de Atlanta Diabetes. Asociado y profesor asociado adjunto de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) también acaba de publicar una pregunta frecuente sobre pacientes que usan sus propios medidores de punción digital traídos de casa cuando están hospitalizados con coronavirus. Se fomenta la práctica, porque nuevamente limita el trabajo y el riesgo del personal hospitalario. Pero CGM es aún más útil porque proporciona un seguimiento constante, incluso cuando el paciente puede no estar alerta.
“Ha habido un aumento en la demanda de tecnología de la salud a medida que los hospitales buscan formas de minimizar la exposición al COVID-19, especialmente para pacientes de alto riesgo, como personas con afecciones crónicas como la diabetes”, dijo el Dr. Eugene E. Wright Jr., médico director de mejora del desempeño en el Centro de Educación para la Salud del Área de Charlotte en Carolina del Norte.
Incluso antes de la aprobación por parte de la FDA del uso de MCG en hospitales, habíamos oído hablar de que el personal hospitalario utilizaba los sistemas de manera creativa durante esta emergencia de salud pública. Uno de esos casos fue en Nueva York, donde el Dr. Shivani Agarwal del Albert Einstein College of Medicine en el Bronx informó que las enfermeras y los médicos estaban admitiendo a personas con discapacidad que eran usuarios de MCG y estaban grabando receptores fuera de la puerta de la habitación del hospital para que no lo hicieran. No es necesario ponerse el EPP o correr el riesgo de exponerse al acercarse a un paciente para una prueba de punción digital.
"Eso podría ahorrar una enorme cantidad de tiempo en medio de la crisis", dijo el Dr. Aaron Neinstein, endocrinólogo de San Francisco que se enteró de este caso en un seminario web sobre atención hospitalaria de la diabetes organizado a principios de abril por la Asociación Estadounidense de Diabetes. “El gran problema en esto, para que quede claro, es que están usando CGM para todo el control de la glucosa en sangre en pacientes hospitalizados de cuidados agudos, no solo en la UCI, en lugar de punciones en el dedo. [Esto] podría presagiar un cambio de paradigma futuro que se ha estado gestando, pero hasta la fecha es demasiado lento ".
Por supuesto, eso plantea la pregunta: ¿Por qué no se ha abordado adecuadamente hasta la fecha la atención adecuada de la diabetes en los entornos hospitalarios?
Necesario: un estándar para el control de la glucosa en hospitales
Mucho antes de la pandemia de COVID-19, este era un problema urgente dado el número de personas con discapacidad que aterrizan en el hospital por diversas razones en todo el país.
"Hay muchas medidas para todo tipo de pacientes ... pero, sin embargo, aquí estamos con miles de pacientes con diabetes y realmente no hay un ojo en cuanto a cuáles deberían ser las mejores prácticas", dice Raymie McFarland, vicepresidente de iniciativas de calidad en Glytec Systems, que fabrica el software de gestión de glucosa para hospitales Glucommander. "Hasta la fecha, CMS ni siquiera prueba eso sobre cómo podemos manejar mejor a estos pacientes".
McFarland dice que aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con diabetes necesitan una atención especial que va desde el control de la glucosa hasta la dosificación de insulina o problemas de comorbilidad. Sin embargo, hasta el 50 por ciento de los hospitales ni siquiera han estado monitoreando el control glucémico de los pacientes.
La investigación de Glytec muestra que un solo episodio de hipoglucemia de 40 mg / dL o menos puede costarle a un hospital hasta $ 10,000, abarcando todo, desde el tiempo adicional del paciente en las instalaciones hasta las pruebas y el tiempo del personal necesario.
Si bien hubo algunas pautas recomendadas para los cirujanos (para reducir las tasas de infección quirúrgica) y algunas prácticas especializadas, históricamente no ha habido una medida amplia de CMS que dicte las mejores prácticas para monitorear los niveles de azúcar en sangre en entornos hospitalarios.
Nueva medida CMS HypoCare
Afortunadamente, se ha estado trabajando en una nueva medida y está a punto de ser aprobada. Desarrollado por investigadores de Yale y expertos en la industria de la tecnología de la diabetes, se le conoce como "HypoCare" porque trata principalmente la hipoglucemia (niveles peligrosos de azúcar en sangre).
La nueva medida requeriría que los hospitales reporten índices de hipoglucemia graves y vincularía los resultados al pago de bonificaciones para el personal: si no recopilan datos de referencia sobre el seguimiento del control de la glucosa en los pacientes, perderán ese dinero adicional.
CMS eventualmente establecería una multa para las clínicas, que podría ser hasta el 3 por ciento de su trabajo facturable por CMS. Esto puede sumar varios millones de dólares según el hospital y la red del sistema de atención.
Originalmente, CMS tenía como objetivo abordar los niveles altos y bajos de azúcar en la sangre, pero dada la complejidad para lograr el consenso, la agencia se echó atrás y optó por abordar las hipoglucemias primero y luego centrarse en la hiperglucemia, explica McFarland.
Si la nueva medida HypoCare aún se finaliza en 2020 para entrar en vigencia en 2021, ahora está por determinar, dada la crisis de COVID-19. Es probable que la decisión formal se posponga hasta finales de 2021, al menos.
"Este es probablemente un buen momento para hacer una pausa, con COVID-19 en la mente de todos", dice McFarland. “En este momento, nadie puede llamar la atención sobre la diabetes en sí. No, a menos que esté relacionado con COVID-19 o que el hospital se recupere financieramente de lo que está sucediendo, nadie está escuchando ".
Los hospitales pueden empoderar a los pacientes con diabetes
Sin embargo, para los médicos y los pacientes, el cuidado de la glucosa en el hospital sigue siendo una prioridad.
Los endocrinólogos de todo el país están trabajando en estrecha colaboración con los sistemas hospitalarios para garantizar que los pacientes con diabetes reciban la atención adecuada, según la Dra. Sandra Weber, actual presidenta de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y jefa de endocrinología del Sistema de Salud de Greenville en el Sur. Carolina.
“Todos los hospitales han estado analizando este tema (del manejo de la glucosa) durante la última década y determinando hacia dónde deberían apuntar. Hay algunos rangos bastante claros de dónde deberían estar los niveles de glucosa ”, dice Weber.
Señala que en su sistema de tres hospitales, ve cómo la gama de necesidades de las personas con diabetes puede diferir enormemente. Si bien algunos pueden estar más comprometidos con su propio cuidado y saber lo que necesitan, otros requieren más orientación práctica y acción por parte del personal del hospital.
“En nuestro sistema hospitalario, hemos sido defensores de que los pacientes sigan usando MCG y bombas el mayor tiempo posible. Tenemos un protocolo establecido. Y, en términos más generales, AACE ha sido un defensor de continuar usando esos dispositivos, donde es seguro ", dice ella.
Si una PCD hospitalizada tiene la capacidad mental para seguir usando su propio dispositivo para la diabetes, Weber cree que se debe permitir que la persona continúe usándolo para complementar su atención hospitalaria.
“Hoy es un buen ejemplo”, dice sobre la crisis del COVID-19. “No es ideal hacer una punción en el dedo a alguien que está recibiendo un goteo de insulina y tener esa exposición regular. Entonces, si la tecnología está ahí, la investigación demuestra que puede ser una herramienta beneficiosa para mejorar esa atención impaciente ".
Pacientes que hacen sus propios planes de crisis.
En Washington, D.C., la defensora de la diabetes tipo 1 y la diabetes desde hace mucho tiempo, Anna McCollister-Slipp, es una de las muchas PCD con mayor preocupación por el tema de la atención hospitalaria durante esta pandemia. Vive con complicaciones de la diabetes que la ponen en mayor riesgo.
Para garantizar una experiencia más tranquila si alguna vez termina siendo hospitalizada, mantiene una lista continua y actualizada con frecuencia de todos sus detalles de salud:
- Todos sus tratamientos: medicamentos y dosis, cuándo se iniciaron, dispositivos y flujos de datos, y suplementos nutricionales. (Por lo general, lleva esto a las citas con el médico en horarios normales).
- Una descripción general de "mi estado de salud actual" en viñetas.Anna dice: "Cuando veo a un médico nuevo, siempre actualizo esto, para que tengan antecedentes sobre mi diabetes, mis comorbilidades / complicaciones, etc., así como los avances y el estado de salud actuales / recientes".
- Valores de laboratorio recientes, incluidos A1C, resultados renales y lipídicos, etc.
A principios de marzo, tuvo un susto cuando experimentó síntomas consistentes con COVID-19, por lo que agregó elementos adicionales a su lista para crear una especie de registro de emergencia:
- Nombre / información de contacto de los médicos que visita con más frecuencia (endo, nefrólogo, etc.).
- Nombre / información de contacto de amigos que viven cerca y miembros de la familia inmediata.
- Nombre / información de contacto de amigos "que pueden estar en condiciones de asegurar / tendrían un interés personal en ayudarme a acceder a un ventilador si es necesario".
- Ella compartió el documento completo con amigos en el distrito y lo colocó en una carpeta de notas compartida con sus hermanos, sobrinas / sobrinos y madre, "para que todos los que pudieran ser consultados tuvieran la información".
Afortunadamente, McCollister-Slipp resultó no tener COVID-19, por lo que aún no ha tenido que poner a prueba este plan. Pero es una excelente guía para todos los que tenemos "problemas de salud subyacentes".
La Dra. Anne Peters, profesora de medicina clínica en la Escuela de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California y directora del Programa de Diabetes Clínica de la USC, dice en un video: “Ha habido un problema en los hospitales donde los pacientes que reciben gotas de insulina pueden ' t obtener lecturas de glucosa en sangre cada hora, porque el personal del hospital no tiene suficientes PPE para entrar y salir de la habitación de alguien y controlar sus niveles de glucosa en los intervalos necesarios ".
“Aunque CGM se está utilizando cada vez más en los hospitales durante todo esto, todavía no es la corriente principal. Por tanto, los pacientes deben estar preparados para comprobar sus propios niveles de glucosa en el hospital ".
Ella insta a las PCD a que preparen un kit de emergencia que traigan al hospital, especialmente porque no se permite la entrada de la familia. El kit debe incluir suministros de prueba, MCG y las necesidades de la bomba, y los cables de carga y cables necesarios para esos dispositivos y dispositivos móviles para la diabetes. componentes de la aplicación.
En estos tiempos de incertidumbre, cualquier cosa que podamos hacer para ser nuestros propios defensores de una mejor atención hospitalaria es ciertamente recomendable.
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