En este momento, no debería sorprendernos escuchar acerca de las disparidades e inequidades raciales en el sistema de salud de Estados Unidos. El cuidado de la diabetes no es una excepción.
La investigación ha mostrado durante mucho tiempo evidencia de disparidades raciales y étnicas en la atención de la diabetes, y un nuevo libro incluso rastrea cómo el prejuicio históricamente llevó a los investigadores y médicos a reforzar los estereotipos.
Las personas de color en la comunidad de la diabetes ciertamente no necesitan el enfoque del Mes de la Historia Afroamericana para contarles la realidad de lo que siempre han experimentado.
Pero ahora, un grupo de clínicas en todo el país, dirigido por T1D Exchange, una organización sin fines de lucro con sede en Boston, está explorando cómo se manifiestan estas desigualdades y tomando medidas reales para lograr un cambio.
Su trabajo se ve impulsado en gran parte por lo que está sucediendo ahora con la pandemia que está provocando una transición hacia una fuerte dependencia de la telesalud.
Investigación primera en su tipo
T1D Exchange publicó un estudio único en su tipo el 7 de enero de 2021.
El estudio se llevó a cabo en 52 sitios en los Estados Unidos que forman parte de la red clínica de intercambio de diabetes tipo 1, y analizó si los estadounidenses hispanos y negros con diabetes tipo 1 (DM1) que dieron positivo por COVID-19 tenían tasas más altas de cetoacidosis diabética (CAD ) en comparación con pacientes blancos no hispanos. Los resultados mostraron una clara evidencia de disparidades raciales.
“Este estudio es el primer examen sistemático de las disparidades raciales y étnicas para las personas con diabetes Tipo 1 y la infección por COVID-19, utilizando una cohorte diversa, con una representación equitativa de los grupos negros e hispanos. Nuestros hallazgos demuestran que los pacientes de raza negra con COVID-19 y DT1 tienen un riesgo adicional de CAD más allá del riesgo ya conferido por tener diabetes de larga duración o pertenecer a una minoría ”, afirmaron los autores.
La investigación incluyó a 180 pacientes con DT1 entre abril y agosto de 2020, y los resultados mostraron que los pacientes negros estadounidenses con DT1 tenían 4 veces más probabilidades que los pacientes blancos de tener CAD y COVID-19 grave, después de ajustar el estado del seguro médico y otros factores. Para los pacientes hispanos con diabetes Tipo 1, ese riesgo era dos veces mayor que el que se observa en los pacientes blancos.
“Nuestros hallazgos de inequidades preocupantes y significativas exigen intervenciones urgentes y específicas”, dijo el autor principal del estudio, el Dr. Osagie Ebekozien, quien se desempeña como vicepresidente de mejora de la calidad y salud de la población en T1D Exchange.
"La transición urgente para controlar la diabetes de forma remota durante la pandemia de COVID-19 puede exacerbar las desigualdades a largo plazo porque algunos pacientes vulnerables podrían no tener acceso a los dispositivos tecnológicos necesarios para una gestión remota eficaz", dijo.
Ebekozien y otros múltiples investigadores involucrados señalan que estos problemas van más allá de COVID-19.
“No es de extrañar que existan estas diferencias e inequidades, y que estén tan arraigadas en nuestro sistema de salud y nuestra sociedad”, dijo Ebekozien. “Lo que algunas personas pueden encontrar sorprendente es la magnitud y profundidad de las desigualdades, para ver cuán sorprendentemente diferentes pueden ser estos resultados. Una gran parte de nuestra sociedad se queda atrás y muchos de nosotros no queremos ver eso. Necesitamos abordar estas desigualdades que existen ".
Abordar las disparidades en la diabetes
T1D Exchange está buscando formas prácticas de reducir estas brechas fuera de los entornos hospitalarios y de atención médica.
Ebekozien dijo que, además de ampliar el acceso a la monitorización continua de la glucosa (MCG) en las comunidades marginadas (para que puedan tener una mejor idea de lo que funciona o no en el control de la diabetes), se destacan algunas ideas principales.
Formación de sesgos para profesionales sanitarios
Uno de ellos es comenzar a exigir capacitación sobre sesgos implícitos para los profesionales de la salud (HCP). Este se convirtió en un tema discutido en 2020, y varios estados (Connecticut y Michigan, por ejemplo) se han movido hacia la implementación de este tipo de capacitación para trabajadores estatales y trabajadores de la salud, particularmente aquellos en hospitales, donde se ha demostrado que los pacientes con COVID-19 reflejan la efectos adversos del sesgo.
"Debemos aceptar que este es un sistema desigual y quebrado con diferentes resultados y experiencias, todo debido a la raza o el origen étnico del paciente", dijo Ebekozien. "No creo que los proveedores entren en una habitación pensando que tratarán a alguien de manera diferente, pero gran parte de esto está arraigado y ocurre por varias razones".
Una recomendación fundamental es que los médicos deben examinar los datos de su propia práctica para evaluar cómo interactúan con los pacientes, prescribiendo medicamentos y recomendando dispositivos: ¿Los pacientes blancos reciben regularmente más que los pacientes de color?
"Incluso si se consideran justos, los números y las tendencias en los datos de prescripción podrían mostrar algo diferente, y eso puede ser un shock", dijo Ebekozien. "Tenemos que alejarnos de las emociones que surgen con este tema, para observar las cifras y los resultados, como cualquier estudio de investigación".
Seguimiento de la calidad en las clínicas de diabetes
Desde hace algún tiempo, los expertos han acordado que se debe desarrollar una colaboración de mejora para las clínicas que practican el cuidado de la diabetes, para ayudarlas a reconocer mejor el sesgo inconsciente en el lugar y atender de manera más efectiva a sus pacientes.
Para satisfacer esta necesidad, en 2016, T1D Exchange estableció su Colaborativo para la mejora de la calidad (QIC) de T1D Exchange. Actualmente incluye alrededor de tres docenas de endocrinólogos en 25 clínicas en los Estados Unidos. Están trabajando para ampliar y ampliar el impacto más allá de las 45.000 personas con discapacidad que se incluyen actualmente a través de las clínicas participantes.
El QIC se enfoca en dos cosas: conferencias de aprendizaje que enseñan a los profesionales las mejores prácticas clínicas cruzadas para reducir las desigualdades en la forma en que tratan a los pacientes y la evaluación comparativa de datos para ayudar a las clínicas miembros a comprender dónde se encuentran y establecer metas de mejora.
Para permitir esa evaluación comparativa, las clínicas miembros comparten datos de ensayos clínicos en un servidor seguro, con códigos postales, resultados, datos raciales y étnicos incluidos. Envían sus propios datos basados en sus poblaciones de pacientes, y luego el QIC analiza colectivamente esos datos para identificar brechas dentro de las instituciones. Luego comparten esa retroalimentación con el grupo para que puedan trabajar con los entrenadores y expertos de T1D Exchange para mejorar la prestación de su atención.
“Hacemos mucho trabajo práctico para ayudar a los médicos a tener orientación sobre dónde empezar en estos temas”, dijo Ebekozien.
“Estamos probando eso en algunos centros para diferentes iniciativas y perspectivas, como el uso de bombas y el acceso a MCG. Estamos siendo muy intencionales con respecto a las brechas de desigualdad ".
Ya está ayudando, dijo Ebekozien.
Por ejemplo, un estudio publicado en junio de 2020 muestra que cinco clínicas QIC participantes establecieron ciclos para probar y expandir el uso de la bomba de insulina en pacientes de todos los orígenes de entre 12 y 26 años. Tres de los cinco experimentaron una mejora sustancial, que varió del 6 al 17 por ciento y una enorme mejora del 10 por ciento en las clínicas de QIC en el transcurso de 20 meses en la mejora del uso de la bomba de insulina. Eso también incluyó una adopción de tecnología más diversa e inclusiva.
Diez pasos para mejorar
Además, T1D Exchange está encabezando un marco de 10 pasos para que las clínicas aborden las desigualdades raciales. Los pasos son los siguientes:
- Revisar los datos de referencia del programa / proyecto para detectar las disparidades existentes. Este es el paso de la evaluación comparativa.
- Construya un equipo de proyecto equitativo, que incluya pacientes con experiencias vividas. En lugar de encuestas o grupos focales, proponen que las personas / familias que se ven afectadas de manera desproporcionada se incluyan como miembros activos en los equipos de MC.
- Desarrollar metas centradas en la equidad. Por ejemplo, aumentar la proporción de pacientes que utilizan MCG en un 20 por ciento y reducir las disparidades entre los pacientes de seguros públicos y privados en un 30 por ciento en 6 meses.
- Identificar procesos / vías no equitativos. Están animando a las clínicas a crear un mapa o diagrama visual para representar cómo los pacientes avanzan durante el tratamiento en sus centros. Esto "puede representar cómo puede haber caminos desiguales en un sistema", anotaron.
- Identificar cómo los factores socioeconómicos están contribuyendo al resultado actual. Las clínicas deben trabajar para identificar factores comunes en cinco categorías: personas, proceso, lugar, producto y políticas.
- Piense en posibles mejoras. Esto podría incluir cosas como rediseñar el flujo de trabajo existente, poner a prueba las clases educativas de MCG y usar una herramienta de evaluación de barreras de MCG para identificar y abordar las barreras para la adopción.
- Utilice la matriz de decisiones con equidad como criterio para priorizar las ideas de mejora. Han creado una matriz que compara las compensaciones en el costo, el tiempo y los recursos, y también especifica el "impacto en la equidad" como uno de los criterios.
- Pruebe un pequeño cambio a la vez. Se debe medir el impacto de cada pequeño cambio.
- Mida y compare los resultados con las predicciones para identificar prácticas o consecuencias no equitativas. Después de cada prueba de cambio, el equipo debe revisar los resultados si (y por qué) sus predicciones fueron correctas o inexactas y si hubo algún resultado imprevisto.
- Celebre las pequeñas victorias y repita el proceso. “Hacer cambios fundamentales y equitativos lleva tiempo. Este marco destinado a deshacer las inequidades, particularmente aquellas que se han visto amplificadas por la pandemia de COVID-19, es iterativo y continuo. No todas las pruebas de cambio afectarán el resultado o reducirán la desigualdad, pero con el tiempo, cada cambio afectará al siguiente y generará efectos sostenibles ”, escribieron los autores.
¿Cómo podemos llegar a las personas con discapacidad?
Los médicos y las clínicas son solo una pieza del rompecabezas. También se trata de llegar a las personas con discapacidad que actualmente no reciben la atención diabética que necesitan, en particular las que viven en comunidades rurales o de bajos ingresos, que pueden estar lidiando con la alfabetización en salud o los desafíos socioeconómicos.
Esas personas necesitan escuchar acerca de los canales para obtener ayuda. Aquí es donde las iniciativas educativas y de concienciación específicas pueden ayudar, dijo Ebekozien.
Ya existen múltiples iniciativas amplias centradas en la conciencia de la CAD, lideradas por grandes organizaciones como JDRF y Beyond Type 1. Pero los datos de seguimiento muestran que esos esfuerzos principales no están llegando a las personas que más necesitan esa información.
T1D Exchange sugiere que los nuevos esfuerzos dirigidos podrían incluir:
- Hacer que los profesionales sanitarios desarrollen folletos para distribuir en centros comunitarios, iglesias y tiendas de abarrotes que destaquen los peligros de los niveles altos de azúcar en sangre.
- proporcionar información sobre la accesibilidad de las tiras de cetonas (para detectar CAD) en las comunidades locales
- Brindar orientación sobre lo que sucede si alguien se salta una dosis de insulina, que aparece para las personas con discapacidad que se han diagnosticado recientemente, así como para las personas que tienen problemas para pagar la insulina u otros medicamentos para la diabetes y deben racionar.
- ampliar el acceso local a la atención médica, como formas de programar citas fuera del horario comercial normal en caso de que alguien no pueda salir del trabajo durante el día
- Crear y compartir información clara sobre nuevas herramientas de tecnología para la diabetes, incluido quién puede pagar y usar dispositivos en particular, detalles sobre la cobertura del seguro y qué opciones existen para aquellos que no están asegurados.
"Creo que el componente educativo es clave", dijo Ebekozien. "Es necesario y tenemos que seguir hablando de soluciones prácticas para avanzar en el tratamiento de estas disparidades".
